لبدء عملية الحصول على خدمات الرعاية الصحية باستخدام برنامج Medicaid الخاص بك ، فإن أول شيء يجب أن تعرفه هو ما إذا كنت تحصل على Medicaid الخاصة بك مباشرةً من خلال المدينة أو الولاية ، والتي تسمى "رسوم مقابل الخدمة Medicaid" أو "Medicaid مباشرة" ، أو احصل على Medicaid من خلال خطة تأمين صحي خاصة ، تسمى "خطة الرعاية المُدارة من Medicaid."  

يمكنك معرفة ذلك من خلال:

• التحقق من بطاقة (بطاقات) Medicaid الخاصة بك. هل لديك بطاقة مكتوب عليها اسم خطة مثل Emblem Health أو Healthfirst أو United Healthcare؟ إذا قمت بذلك ، فسيكون لديك برنامج Medicaid من خلال خطة رعاية مُدارة. 

إذا كانت بطاقة Medicaid الوحيدة التي تستخدمها هي بطاقة مزايا ولاية نيويورك ، فمن المحتمل أن يكون لديك رسوم مقابل الخدمة أو Medicaid مباشرة. يجب أن يكون لديك بطاقة تشبه إحدى البطاقات أدناه حتى لو كان لديك أيضًا بطاقة خطة. ملاحظة: إذا تلقيت أيضًا مساعدة نقدية و / أو SNAP (المعروف أيضًا باسم قسائم الطعام) ، فإنك تستخدم هذه البطاقة لهذه المزايا أيضًا.

• الاتصال بولاية نيويورك للصحة على 1-855-355-5777 أو خط المساعدة الطبي لإدارة الموارد البشرية بمدينة نيويورك على 888-692-6116. اسأل عما إذا كنت مسجلاً في خطة رعاية مُدارة من Medicaid. إذا أخبروك أنك مسجل في خطة ، فتأكد من السؤال عن أي منها والحصول على رقم الهاتف للخطة.

خطة الرعاية المُدارة من Medicaid هي خطة تأمين صحي خاصة تعمل مع مجموعة من الأطباء والعيادات والمستشفيات والصيدليات لتوفير الرعاية لك. وهذا ما يسمى "الشبكة". يمكنك فقط رؤية هؤلاء الأطباء "داخل الشبكة" في معظم الظروف.

ستحتاج إلى اختيار أحد الأطباء من الخطة الصحية ليكون مقدم الرعاية الأولية (PCP). سيقدم موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك معظم رعايتك. قد تحتاج إلى إحالة من موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك لمقابلة أخصائي وللحصول على خدمات أخرى.

سواء كنت تحصل على Medicaid من خلال خطة رعاية مُدارة أو رسوم مقابل الخدمة ، فإن Medicaid تدفع مقابل جميع الخدمات المغطاة اللازمة طبيًا ، بما في ذلك: 

• العلاج في المستشفيات
• العيادات الخارجية
• الرعاية الصحية النفسية
• العلاج الطبيعي
• الاختبارات التشخيصية
• المعدات الطبية المعمرة (الكراسي المتحركة ، وتقويم العظام ، وبعض المستلزمات الطبية ، وما إلى ذلك)
• الدواء الموصوف
• رعاية ما قبل الولادة
• الرعاية المنزلية والرعاية التمريضية المنزلية
• رعاية أسنان محدودة
• النقل إلى المواعيد الطبية

إذا ذهبت إلى مقدم رعاية يأخذ برنامج Medicaid الخاص بك ، فيمكنك فقط دفع مدفوعات مشتركة محدودة لخدمات الرعاية الصحية التي تغطيها Medicaid. بعض هذه المدفوعات المشتركة تشمل:

• زيارات العيادة: 3.00 دولارات
• الاختبارات المعملية: 0.50 دولار
• العقاقير الطبية: 1.00 دولار - 3.00 دولارات
• اللوازم الطبية: 1.00 دولار
• الإقامة في المستشفى: 25.00 دولار
• غرفة الطوارئ: 3.00 دولارات

يمكن لمزود الخدمة أن يرسل لك فاتورة بأي مبلغ غير مدفوع ، ولكن لا يستطيع مقدم الخدمة أن يرفض منحك خدمة رعاية صحية إذا لم تتمكن من الدفع المشترك ، أو إذا كان لديك رصيد مستحق من زيارة سابقة.

هناك عدة طرق يمكنك من خلالها العثور على مقدم رعاية صحية في منطقتك يأخذ خطة Medicaid الخاصة بك:

• إذا كان لديك خطة الرعاية المدارة Medicaid:
  • اتصل برقم خدمات الأعضاء على بطاقة التأمين الخاصة بك ، وأخبرهم بنوع مقدم الخدمة الذي تبحث عنه (مثل طبيب رعاية أولية أو طبيب أسنان أو صيدلية أو متخصص آخر) ، واطلب منهم إرسال قائمة بموفري الخدمة داخل الشبكة في منطقتك أو إذا كان لديهم بحث مزود عبر الإنترنت يمكنك استخدامه. يمكنك أيضًا أن تطلب من خدمات الأعضاء ما إذا كان مقدمو خدمات معينون في شبكة خطتك. 
  • يوجد في ولاية نيويورك أداة "بحث" للمزود يمكنك استخدامها للبحث عن موفري الخدمة داخل الشبكة. اذهب إلى موقع الكتروني,  وأدخل شركة التأمين الصحي ، وخطة الرعاية الصحية ، والرمز البريدي ، وعدد الأميال التي ترغب في سفرها إلى هذا الطبيب. انقر فوق "بحث متقدم" لتضمين نوعًا معينًا من الأطباء (مثل طبيب رعاية أولية أو طبيب أسنان أو أخصائي آخر).
  • ملاحظة: أنت بحاجة إلى الحصول على إحالة من مقدم الرعاية الأولية الخاص بك قبل الذهاب إلى أخصائي.
• إذا كان لديك برنامج Medicaid للرسوم مقابل الخدمة:
  • يمكنك رؤية أي مزود يقبل خدمة Medicaid مقابل رسوم. للعثور على مقدمي الخدمات الذين يقبلون برنامج Medicaid للرسوم مقابل الخدمة ، استخدم أداة New York State Provider Lookup في هذا موقع الكتروني.

اتصل دائمًا بالطبيب قبل تحديد موعد لتأكيد قبوله لبرنامج Medicaid الخاص بك.

إذا كانت خطة الرعاية المُدارة من Medicaid تنص على أنك بحاجة إلى اختيار مقدم رعاية أولية (PCP) ولديك بالفعل مقدم رعاية داخل الشبكة تريد أن تكون المزود الرئيسي لك ، فكل ما عليك فعله هو الاتصال بخطتك ومنحهم الاسم ومعلومات الاتصال لهذا المزود.  

إذا كنت بحاجة إلى العثور على موفر تريد أن يكون موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك ، فاتبع الخطوات المذكورة أعلاه للعثور على مزود داخل الشبكة ، واتصل بمكتب المزود للتأكد من أنهم يستقبلون مرضى جددًا ، ثم اتصل بخطتك وأعطهم الاسم ومعلومات الاتصال لهذا الموفر باعتباره موفر الرعاية الرئيسية الجديد الخاص بك.  

يمكنك تغيير موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك في أي وقت عن طريق الاتصال بخطتك ومنحهم الاسم والمعلومات لمزود الخدمة الجديد الذي تختاره.  

تذكر أنه يجب عليك دائمًا اختيار مزود داخل الشبكة. إذا لم تختر مقدم الرعاية الأولية (PCP) الخاص بك ، فقد تخصص لك خطتك واحدًا.

حدد موعدًا مع طبيبك. تأكد من إحضار بطاقة (بطاقات) Medicaid الخاصة بك وأي بطاقات تأمين أخرى معك إلى الموعد وإعطائها لموظف الاستقبال في المكتب قبل زيارتك. إن إحضار جميع بطاقات التأمين الخاصة بك معك وإعطائها للمكتب قبل كل زيارة يساعد في حمايتك من دفع الفواتير عن طريق الخطأ. 

إذا قرر طبيبك أنك بحاجة إلى خدمة رعاية صحية ، مثل الجراحة أو الأدوية الموصوفة أو حشو الأسنان ، فقد يوافق برنامج Medicaid على الدفع مقابل الخدمة دون أي تأخير أو إجراءات ورقية إضافية. لكن بعض الخدمات تتطلب إذنًا مسبقًا ، وتسمى أيضًا الموافقة المسبقة ، قبل موافقة Medicaid على دفع ثمنها.

يغطي برنامج Medicaid بعض خدمات الرعاية الصحية ، ولكن فقط إذا أثبت مزودك أنك تستوفي معايير معينة. وهذا ما يسمى التفويض المسبق ، ويسمى أيضًا الموافقة المسبقة. إذا كانت خدمة الرعاية الصحية تتطلب إذنًا مسبقًا ، فيجب على مقدم الخدمة الحصول على إذن من خطة الرعاية المُدارة من Medicaid أو رسوم Medicaid مقابل الخدمة قبل يعطيك الرعاية أو الأدوية التي تحتاجها. إذا لم يحصل موفر الخدمة الخاص بك على هذا الإذن ، فقد لا يدفع Medicaid مقابل ذلك.

يتم سرد الخدمات التي يغطيها برنامج Medicaid والتي تتطلب تصريحًا مسبقًا في دليل أعضاء الرعاية المُدارة في Medicaid. إذا أخبرك مزود الخدمة أن الخدمة غير مغطاة أو تتطلب إذنًا مسبقًا ، فيمكنك أيضًا الاتصال بخطتك والسؤال.

إذا كانت خدمة الرعاية الصحية تتطلب إذنًا مسبقًا ، فستكون لخطة الرعاية المُدارة الخاصة بك أو وزارة الصحة بالولاية معايير أو معايير يجب أن تثبت أنك تفي بها حتى تحصل على خدمة الرعاية الصحية من Medicaid. على سبيل المثال ، قد تغطي خطتك فقط عقارًا تجاريًا أغلى ثمناً إذا كان طبيبك يستطيع توضيح سبب عدم نجاح دواء عام أقل تكلفة بالنسبة لك. في كثير من الأحيان ، يُطلب من الأطباء إثبات أن الخدمة التي تحتاجها "ضرورية من الناحية الطبية" بالنسبة لك. هذا يعني أن طبيبك يحتاج إلى توضيح كيف أن الخدمة ضرورية لعلاج حالتك الطبية التي تسبب لك المشاكل. على سبيل المثال ، لن يقوم برنامج Medicaid "بتفويض" ودفع تكاليف خدمات الرعاية المنزلية نيابةً عنك فقط إذا كان بإمكان الطبيب إثبات أنه لا يمكنك القيام بأنشطة الحياة اليومية بمفردك.

إذا كانت الخدمة التي تحتاجها تتطلب إذنًا مسبقًا ، فيجب على مقدم الخدمة الخاص بك أن يسأل خطتك أو برنامج Medicaid الخاص بك عن المعايير التي تحتاجها للوفاء بها للحصول على الموافقة على الخدمة. بعد ذلك ، يجب على مقدم الخدمة الخاص بك إرسال طلب ترخيص مسبق للخطة أو رسوم Medicaid مقابل الخدمة موضحًا سبب وكيفية استيفاء هذه المعايير. يجب أن يتضمن طبيبك أي وثائق وسجلات طبية تساعد في إثبات هذه النقطة.  

إذا كان التأخير في تلقي الخدمة المطلوبة سيضر بشكل خطير بحياتك أو صحتك ، فيجب على مقدم الخدمة ملاحظة ذلك وطلب "مراجعة عاجلة".

بعد أن يقوم مزود الخدمة الخاص بك بتقديم طلب ترخيص مسبق ، يجب أن يتخذ Medicaid قرارًا في الداخل ثلاثة أيام عمل لتلقي جميع المعلومات اللازمة.  

إذا طلب مقدم الخدمة الخاص بك ووافق Medicaid الخاص بك على المراجعة العاجلة ، فيجب على Medicaid اتخاذ قرار في غضون 72 ساعة من تلقي الطلب.  

يمكن أن يمدد برنامج Medicaid هذه المواعيد النهائية حتى 14 يومًا تقويميًا إذا كانت هناك حاجة إلى مزيد من المعلومات منك أو من مزود الخدمة الخاص بك لاتخاذ قرار.

إذا وافقت مديكيد على طلبك ، فستتلقى إشعارًا كتابيًا بالموافقة عبر البريد. سيتلقى مزودك أيضًا إشعارًا بالموافقة. اعتمادًا على كيفية تلقي مزودك للإشعارات ، قد يتلقاها بالبريد أو إلكترونيًا.

• إذا كان لديك خطة الرعاية المدارة Medicaid وخطتك ترفض طلبك ، ستتلقى إشعارًا كتابيًا بالرفض في البريد يسمى "تحديد عكسي مبدئي". سيوضح هذا الإشعار سبب رفض الخطة رعايتك ويعطيك موعدًا نهائيًا وتعليمات للطعن في الرفض. سيتلقى مزودك أيضًا إشعارًا بالرفض. اعتمادًا على كيفية تلقي مزودك للإشعارات ، قد يتلقاها بالبريد أو إلكترونيًا.
• إذا كان لديك برنامج Medicaid للرسوم مقابل الخدمة ورفض برنامج Medicaid طلبك ، ستتلقى إشعارًا كتابيًا بالرفض عبر البريد. سيوضح هذا الإشعار سبب رفض Medicaid رعايتك ويمنحك موعدًا نهائيًا وتعليمات للطعن في الرفض. سيتلقى مزودك أيضًا إشعارًا بالرفض. اعتمادًا على كيفية تلقي مزودك للإشعارات ، قد يتلقاها بالبريد أو إلكترونيًا.

استئناف الخطة

إذا كنت ترغب في استئناف قرار خطة الرعاية المُدارة من Medicaid برفض خدمتك ، فيجب عليك أولاً تقديم استئناف بشأن خطتك المسماة "استئناف الخطة" ، والذي يُسمى أحيانًا الاستئناف الداخلي. لديك 60 يومًا من تاريخ الإشعار الأولي بالقرار السلبي لطلب استئناف بشأن الخطة.  

يتم تضمين التعليمات الخاصة بكيفية طلب استئناف الخطة في إشعار التحديد العكسي الأولي.  

• يمكنك أن تطلب من مقدم الخدمة أو أحد أفراد الأسرة أو المحامي أو أي شخص آخر تثق به مساعدتك في الاستئناف ، ما عليك سوى منحهم إذنًا كتابيًا في نموذج الاستئناف.
• يمكنك تضمين معلومات أو أوراق إضافية في الاستئناف ، مثل رسائل من أطبائك تشرح سبب حاجتك إلى الخدمة ، والسجلات الطبية ، والأشعة السينية ، والمزيد.
• يمكنك أيضًا أن تطلب من الخطة تزويدك بنسخ من ملف حالتك والمعايير والإرشادات والقوانين وأي معلومات أخرى شكلت أساس قرارهم. اطلب هذه المعلومات عن طريق الاتصال بخطتك.
• تذكر أن تحتفظ بنسخ من كل ما ترسله وأن تدوِّن أسماء كل من تتحدث إليه في هذه العملية.

إذا كانت حاجتك عاجلة ، يمكنك طلب استئناف "سريع التتبع".

يجب أن تتخذ خطتك قرارًا في غضون 30 يومًا من تلقي طلب الاستئناف الخاص بك. إذا طلبت تسريع الاستئناف ، فيجب أن تتخذ خطتك قرارًا في غضون 72 ساعة.

ماذا لو فقدت استئناف خطتي؟

إذا فقدت استئناف الخطة الخاص بك ، فستتلقى إشعارًا كتابيًا بالرفض في البريد يُسمى "التحديد العكسي النهائي". سيوضح هذا الإشعار سبب رفض الخطة رعايتك ويعطيك موعدًا نهائيًا وتعليمات للطعن في الرفض. 

لديك خياران لاستئناف القرار السلبي النهائي ، أو جلسة استماع عادلة أو استئناف خارجي.

• لديك 120 يومًا من تاريخ الإشعار النهائي بالقرار السلبي لطلب جلسة استماع عادلة. في جلسة استماع عادلة ، سيقوم قاضي القانون الإداري بمراجعة قرار خطة الرعاية المُدارة الخاصة بـ Medicaid والأدلة الخاصة بك لتحديد ما إذا كنت أنت ومقدم الخدمة قد أثبتا أنك تستوفي معايير التفويض المسبق للخدمة التي تحتاجها. يعتبر قرار قاضي القانون الإداري نهائيًا وينقض أي قرارات بالخطة. لمزيد من المعلومات حول كيفية طلب جلسة استماع عادلة وعملية الاستماع العادلة ، انتقل إلى وثيقة "اعرف حقوقك" هنا.  
• بديل لجلسة الاستماع العادلة هو الاستئناف الخارجي. لا يتوفر هذا الاستئناف إلا إذا تم رفض خدمتك لأسباب معينة ، على سبيل المثال ، إذا ذكرت الخطة أن خدمتك لم تكن ضرورية طبيًا أو تجريبية / استقصائية أو خارج الشبكة. سيحدد القرار السلبي النهائي الخاص بك ما إذا كان لديك الحق في الاستئناف الخارجي أم لا. أمامك 4 أشهر من تاريخ الإشعار النهائي بالقرار السلبي لطلب استئناف خارجي. يكتمل الاستئناف الخارجي بالكامل على الورق. سيتم مراجعته من قبل مراجع خارجي مستقل وهو طبيب مدرب. سيقوم المراجع بفحص دليلك وقرار الخطة لتحديد ما إذا كانت الخطة "تصرفت بشكل معقول وبحكم طبي سليم" وفي "مصلحتك الفضلى". سيصدر المراجع الخارجي قرارًا في غضون 30 يومًا للاستئناف القياسي أو 72 ساعة للاستئناف العاجل. إذا كان لديك كلا من جلسة استماع عادلة واستئناف خارجي ، فإن قرار قاضي القانون الإداري في جلسة الاستماع العادلة يبطل أي قرار استئناف خارجي. لمزيد من المعلومات أو لتقديم استئناف خارجي ، انتقل إلى موقع ويب Department of Financial Services هنا.

إذا كان لديك رسوم Medicaid مقابل الخدمة ورفض Medicaid خدمتك ، فإن خيارك الوحيد لاستئناف الرفض هو طلب جلسة استماع عادلة. لديك 60 يومًا من تاريخ إشعار الرفض لطلب جلسة استماع عادلة. في جلسة استماع عادلة ، سيقوم قاضي القانون الإداري بمراجعة قرار Medicaid والأدلة الخاصة بك لتحديد ما إذا كنت أنت ومقدم الخدمة قد أثبتا أنك تستوفي معايير التفويض المسبق للخدمة التي تحتاجها. يعتبر القرار الصادر عن قاضي القانون الإداري نهائيًا ويلغي أي قرارات من قِبل Medicaid. لمزيد من المعلومات حول كيفية طلب جلسة استماع عادلة وعملية الاستماع العادلة ، انتقل إلى وثيقة "اعرف حقوقك" هنا. 

تم إعداد المعلومات الواردة في هذا المستند من قبل جمعية المساعدة القانونية لأغراض إعلامية فقط وليست استشارة قانونية. لا يُقصد من هذه المعلومات إنشاء علاقة بين المحامي وموكله ولا يشكل استلامها. يجب ألا تتصرف بناءً على أي معلومات دون الاستعانة بمستشار قانوني متخصص.