القواعد الجديدة موجودة في دليل طب الأسنان لولاية نيويورك Medicaid. هناك أيضا وثيقة التوجيه يساعد في شرح القواعد الجديدة ويعطي أمثلة. توفر الوثيقتان معلومات أكثر مما ستجده في هذه الأسئلة الشائعة.

31 يناير 2024

تنطبق هذه القواعد الجديدة على متلقي Medicaid الذين يبلغون من العمر 21 عامًا فما فوق والذين يحتاجون إلى تغطية Medicaid لقنوات الجذر والتيجان وزراعة الأسنان وأطقم الأسنان البديلة. (هناك قواعد مختلفة للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا.)

قنوات الجذر والتيجان وزراعة الأسنان وأطقم الأسنان البديلة لمتلقي Medicaid الذين تبلغ أعمارهم 21 عامًا أو أكثر.

يتم الآن تغطية إطالة التاج بواسطة برنامج Medicaid عندما يتم ذلك كجزء من إجراء التاج أو قناة الجذر الضروري طبيًا. راجع قسم هذه الأسئلة الشائعة حول التيجان القنوات الجذرية لتحديد متى يعتبر الإجراء ضروريًا من الناحية الطبية.

إذا لم تقم بزيارة طبيب الأسنان مؤخرًا، يرجى الرجوع إلى هذا مورد حول كيفية الوصول إلى مزايا Medicaid.

يمكنك أيضًا إحضار وثيقة التوجيه معك إلى طبيب الأسنان في حالة عدم علم طبيب أسنانك بالتغييرات.

تنطبق القواعد الجديدة فقط على الطلبات المقدمة في 31 يناير 2024 أو بعده. يجب عليك أن تطلب من طبيب أسنانك إعادة إرسال الطلب حتى يتم تطبيق القواعد الجديدة.

إذا كان لديك بالفعل استئناف مقدم لرفض إحدى هذه الخدمات وتم طلبه قبل 31 يناير 2024، فقد يكون من الأفضل أن تطلب من طبيب أسنانك إعادة تقديم الطلب. ولكن إذا كنت تفضل ذلك، فلا يزال بإمكانك المضي قدمًا في الاستئناف. قد يأمر قرار جلسة الاستماع العادلة برنامج Medicaid بإعادة النظر في الطلب بموجب القواعد الجديدة. ومع ذلك، يجوز لها أيضًا تأكيد الإنكار بموجب القواعد القديمة. قد يؤدي الاستئناف الخارجي إلى إلغاء الرفض أو تأكيده.

راجع هذا المورد لمزيد من المعلومات حول نداءات Medicaid.

اعتبارًا من 31 يناير 2024، سيغطي برنامج Medicaid التيجان عند الضرورة الطبية.

لا، من المهم ملاحظة أنه لا ينبغي رفض التاج لمجرد وجود عدد كبير جدًا من الأسنان في فمك. تسمى هذه القاعدة "قاعدة نقاط الاتصال الثمانية". لم يعد ينطبق على التيجان.

سيتم تغطية التاج حيث يوجد 8 نقاط اتصال أو أكثر، ما لم يكن هناك
هو سبب ضرورة قلع السن.

اعتبارًا من 31 يناير 2024، تتم تغطية قنوات الجذر بواسطة برنامج Medicaid عند الضرورة الطبية.

عند تحديد ما إذا كانت قناة الجذر ضرورية من الناحية الطبية، يجب على المراجع النظر في قائمة العوامل. ليس عليك تلبية كل هذه العوامل:

• لديك حالة طبية موثقة تجعل قلع السن غير ممكن أو خطير.
• هناك حاجة إلى قناة الجذر لتثبيت طقم الأسنان في مكانه.

إذا كان السن سنًا أماميًا (الأسنان رقم 6، 7، 8، 9، 10,11،22، 23، 24، 25، 26,27، XNUMX،XNUMX)، فإن العوامل الإضافية التالية ستزيد من احتمالية بقاء قناة الجذر مغطاة:

• صحة اللثة وعظام الفك المحيطة بالأسنان جيدة.
• أنت تتبع تعليمات طبيب أسنانك حول كيفية العناية بأسنانك.
• لا يمكن حل المشكلة بالحشوة.
• هناك فرصة جيدة لإنقاذ السن.

إذا كان السن سن خلفي (أسنان رقم 1، 2، 3، 4، 5,12,13,14,15,16,17,18،19،20،21،28،29،30،31,32، XNUMX، XNUMX، XNUMX، XNUMX، XNUMX، XNUMX، XNUMX،XNUMX) ، فإن العوامل الإضافية التالية ستزيد من احتمالية تغطية قناة الجذر:

• صحة اللثة وعظام الفك المحيطة بالأسنان جيدة بشكل عام.
• لقد اتبعت تعليمات طبيب أسنانك حول كيفية العناية بأسنانك.
• هناك فرصة جيدة لإنقاذ السن.
• لديك أربعة أزواج من الأسنان الخلفية التي تتلامس عند العض.
• إذا كان السن الخلفي ضرسًا (الأسنان رقم 1، 2، 3، 14، 15، 16، 17، 18,19،30، 31، 32، XNUMX)، فإن قناة الجذر ضرورية للحفاظ على لدغة وظيفية أو متوازنة.
• يمكن تغطية قناة جذر ضرس العقل (الأسنان رقم 1، 16، 32، 17) إذا تحرك السن إلى موضع الضرس الأول أو الثاني.

لا، من المهم ملاحظة أنه لا ينبغي رفض إجراء معالجة قناة الجذر لمجرد وجود عدد كبير جدًا من الأسنان في فمك. تسمى هذه القاعدة "قاعدة نقاط الاتصال الثمانية". لم يعد ينطبق على قنوات الجذر.

سيتم تغطية قناة الجذر حيث يوجد 8 نقاط اتصال أو أكثر، ما لم يكن هناك سبب لقلع السن.

تتم تغطية إطالة التاج بواسطة برنامج Medicaid فقط عندما يتم ذلك كجزء من التغطية المغطاة تاج or قناة الجذر الإجراء.

اعتبارًا من 31 يناير 2024، تغيرت قواعد استبدال أطقم الأسنان للمرضى المستفيدين من برنامج Medicaid. يتم تغطية أطقم الأسنان البديلة بواسطة برنامج Medicaid عند الضرورة الطبية.

سيقوم برنامج New York Medicaid باستبدال أطقم الأسنان كل 8 سنوات. إذا كنت بحاجة إلى استبدالها قبل 8 سنوات، فيجب على طبيب أسنانك ملئها هذا النموذج شرح لماذا تحتاج إلى أطقم أسنان بديلة.

إذا قمت بالفعل باستبدال طقم أسنانك مرة واحدة خلال السنوات الثماني الماضية وتحتاج إلى استبدال آخر، فيجب على طبيب أسنانك ملء النموذج هذا النموذج شرح سبب حاجتك لأطقم أسنان بديلة وشرح الجهود المبذولة لمنع الحاجة إلى بدائل في المستقبل.

اعتبارًا من 31 يناير 2024، تغيرت القواعد المتعلقة بزراعة الأسنان للمرضى الذين يحصلون على برنامج Medicaid. في كثير من الحالات، يغطي برنامج Medicaid زراعة الأسنان عند الضرورة الطبية.

عند تحديد ما إذا كانت زراعة الأسنان ضرورية من الناحية الطبية، سيأخذ المراجع في الاعتبار خطة العلاج الكاملة و هذا النموذج مقدم من طبيب أسنانك والذي يتضمن:

• تاريخك الطبي
• الظروف الطبية الحالية
• الأدوية الحالية
• تفسير لماذا لا يمكنك ارتداء أطقم الأسنان
• أي تفسير لماذا تحتاج إلى يزرع

سيقوم برنامج Medicaid بمراجعة شرح سبب عدم قدرتك على ارتداء أطقم الأسنان بناءً على عدد الأسنان المفقودة ونوعها. وذلك لأن قواعد تغطية Medicaid للمجموعة الأولى من أطقم الأسنان الخاصة بك لم تتغير. سيغطي برنامج Medicaid أطقم الأسنان إذا لم يكن لديك 4 مجموعات من الأسنان العلوية والسفلية في الجزء الخلفي من فمك متلامسة، أو إذا كنت تفتقد سنًا واحدًا في الأعلى أو اثنين من الأسنان الأمامية في الأسفل.

يرجى الرجوع إلى هذا المورد للحصول على معلومات حول استئناف رفض Medicaid.

إذا كان طلبك يتعلق بقناة الجذر، أو التاج، أو أطقم الأسنان البديلة، أو زراعة الأسنان وكان الرفض يقول إنها ليست منفعة مغطاة، فإن هذا الإشعار خاطئ.

اتصل بوزارة الصحة لتقديم شكوى بشأن هذا الإشعار من الخطة.
Phone: 800-206-8125
بريد إلكتروني: Managedcarecomplaint@health.ny.gov
البريد: وزارة الصحة بولاية نيويورك، وحدة شكاوى الرعاية المدارة، OHIP DHPCO 1CP-1609، Albany، NY 12237

يمكن العثور على معلومات الاتصال هذه هنا.

يجب أن ترسل الخطة إشعارًا آخر. قد يظل الإشعار الجديد بمثابة رفض، ولكن لا يمكن رفضه لأن الخدمات ليست من المزايا المغطاة.

يجب عليك تقديم الاستئناف الخاص بك في المواعيد النهائية.

تنطبق القواعد الجديدة فقط من الآن فصاعدا. لن يتم سداد الأموال التي أنفقتها
من أموالك الخاصة مقابل الخدمات التي تلقيتها قبل دخول القواعد الجديدة حيز التنفيذ (31 يناير 2024).

برجاء الاتصال بخط المساعدة الخاص بالوصول إلى المزايا التابع لجمعية المساعدة القانونية من الاثنين إلى الجمعة من الساعة 10:00 صباحًا حتى 3:00 مساءً على الرقم 888-663-6680.

تم إعداد المعلومات الواردة في هذا المستند من قبل جمعية المساعدة القانونية لأغراض إعلامية فقط وليست استشارة قانونية. لا يُقصد من هذه المعلومات إنشاء علاقة بين المحامي وموكله ولا يشكل استلامها. يجب ألا تتصرف بناءً على أي معلومات دون الاستعانة بمستشار قانوني متخصص.