Como afiliado a un plan de atención médica administrada de Medicaid, debe consultar con proveedores de atención médica, incluyendo dentistas, que tengan contrato con su plan de salud específico. Esto se conoce como acudir a un proveedor dentro de la red. Para encontrar un dentista dentro de la red, llame al número de atención al cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta del plan de salud y pregunte qué dentistas cerca de usted aceptan su plan. Su plan también podría tener un sitio web para ayudarle a encontrar un dentista dentro de la red. Luego, deberá revisar la lista para encontrar el dentista que desee consultar. Desafortunadamente, aunque los planes deben tener directorios de proveedores precisos, estas listas suelen estar desactualizadas y es posible que algunos proveedores de la lista no acepten nuevos pacientes, por lo que encontrar un proveedor dentro de la red podría llevar tiempo.

Si un plan de atención médica administrada de Medicaid no cuenta con un dentista de la red con la capacitación o experiencia adecuadas para satisfacer sus necesidades, o no tiene un dentista de la red en su área con citas disponibles, el plan debe derivarlo a un dentista fuera de la red adecuado. El plan debe coordinar la atención de los afiliados, lo que incluye ayudarles a encontrar un dentista fuera de la red cuando sea necesario.

Si su plan no le está ayudando, debe presentar una queja ante el plan. Su manual del miembro o un representante de servicios al miembro le explicarán cómo presentar la queja. El plan debe tomar una decisión sobre su queja dentro de 90 días después de recibir la queja.

Si no está satisfecho con la forma en que se maneja su queja, también debe presentar una queja ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York por correo electrónico a administradocarecomplaint@health.ny.gov o por teléfono al 800-206-8125. Si está en un plan de atención administrada de Medicaid llamado plan de atención administrada a largo plazo, debe presentar una queja por correo electrónico a mltctac@health.ny.gov o por teléfono al 866-712-7197. No tiene que esperar hasta recibir una respuesta a su queja para presentarla ante el Departamento de Salud.

Si no pudo encontrar un dentista dentro de la red y ya encontró uno fuera de ella que le atienda, comuníquese con su plan para solicitarle ayuda para coordinar esta atención. Si esto no funciona, también puede solicitar al consultorio dental que presente una solicitud de autorización previa para la atención solicitada a su plan de atención administrada de Medicaid. Su plan podría rechazar la solicitud porque el proveedor está fuera de la red, pero debe enviar una notificación por escrito explicando la denegación y cómo apelarla.

Si su plan niega una derivación fuera de la red, tendrá que demostrar que el plan no tiene un proveedor dentro de la red con una cita disponible, la capacitación y la experiencia adecuadas para satisfacer sus necesidades de atención médica.

El Departamento de Salud del Estado de Nueva York tiene una lista de dentistas que aceptan el pago por servicio de Medicaid en su sitio web. aqui y aqui.

Si no puede encontrar un dentista que acepte Medicaid de pago por servicio, comuníquese con la línea de ayuda de Medicaid del Departamento de Salud al 800-541-2831 y dígales que necesita una derivación fuera de la red porque no hay dentistas disponibles en sus listas.

La información en este documento ha sido preparada por The Legal Aid Society solo con fines informativos y no es un consejo legal. Esta información no pretende crear, y recibirla no constituye, una relación abogado-cliente. No debe actuar sobre ninguna información sin contratar un asesor legal profesional.