Las nuevas reglas están en el Manual dental de Medicaid del estado de Nueva York. También es un Documento guía que ayuda a explicar las nuevas reglas y da ejemplos. Los dos documentos brindan más información de la que encontrará en estas preguntas frecuentes.

Enero 31, 2024

Estas nuevas reglas se aplican a los beneficiarios de Medicaid mayores de 21 años que necesitan cobertura de Medicaid para endodoncias, coronas, implantes dentales y dentaduras postizas de reemplazo. (Existen reglas diferentes para personas menores de 21 años).

Endodoncias, coronas, implantes dentales y dentaduras postizas de reemplazo para beneficiarios de Medicaid mayores de 21 años.

El alargamiento de la corona ahora está cubierto por Medicaid cuando se realiza como parte de un procedimiento de tratamiento de conducto o de corona médicamente necesario. Consulte la sección de estas preguntas frecuentes sobre coronas y endodoncias para determinar cuándo un procedimiento se considera médicamente necesario.

Si no ha ido al dentista recientemente, consulte este recurso sobre cómo acceder a los beneficios de Medicaid.

También puede traer el Documento guía con usted al dentista en caso de que su dentista no esté al tanto de los cambios.

Las nuevas reglas solo se aplican a las solicitudes enviadas a partir del 31 de enero de 2024. Debe pedirle a su dentista que vuelva a enviar la solicitud para que se apliquen las nuevas reglas.

Si ya ha presentado una apelación por una denegación de uno de estos servicios que se solicitó antes del 31 de enero de 2024, aún puede ser mejor pedirle a su dentista que vuelva a presentar la solicitud. Pero si lo prefieres, aún puedes seguir adelante con la apelación. Una decisión de audiencia imparcial puede ordenar que el programa Medicaid reconsidere la solicitud según las nuevas reglas. Sin embargo, también podrá confirmar la denegación según las antiguas normas. Una apelación externa puede anular la denegación o confirmar la denegación.

Consulte este recurso para obtener más información sobre Apelaciones de Medicaid.

A partir del 31 de enero de 2024, las coronas están cubiertas por Medicaid cuando son médicamente necesarias.

No. Es importante tener en cuenta que NO DEBE negarse una corona únicamente porque tiene demasiados dientes en la boca. Esta regla se llama "regla de los 8 puntos de contacto". Ya no se aplica a las coronas.

Se cubrirá una corona donde haya 8 o más puntos de contacto, a menos que haya
es una razón por la que es necesario extraer el diente.

A partir del 31 de enero de 2024, las endodoncias están cubiertas por Medicaid cuando son médicamente necesarias.

Al decidir si un tratamiento de conducto es médicamente necesario, el revisor debe considerar una lista de factores. NO es necesario que cumpla con todos estos factores:

• Tiene una condición médica documentada que hace que extraer el diente no sea posible o sea peligroso.
• El tratamiento de conducto es necesario para mantener la dentadura postiza en su lugar.

Si el diente es un diente frontal (dientes # 6, 7, 8, 9, 10,11, 22, 23, 24, 25, 26,27, XNUMX, XNUMX), los siguientes factores adicionales harán que sea más probable que el tratamiento de conducto sea cubierto:

• La salud de las encías y de los huesos de la mandíbula que rodean los dientes es buena.
• Sigue las instrucciones de su dentista sobre cómo cuidar sus dientes.
• El problema no se puede solucionar con un empaste.
• Hay muchas posibilidades de que se pueda salvar el diente.

Si el diente es posterior (dientes #1, 2, 3, 4, 5,12,13,14,15,16,17,18, 19, 20, 21, 28, 29, 30, 31,32) , los siguientes factores adicionales harán que sea más probable que se cubra el conducto radicular:

• La salud de las encías y los huesos de la mandíbula que rodean los dientes es buena en general.
• Ha seguido las instrucciones de su dentista sobre cómo cuidar sus dientes.
• Hay muchas posibilidades de que se pueda salvar el diente.
• Tienes cuatro pares de dientes posteriores que se tocan cuando muerdes.
• Si el diente posterior es un molar (dientes n.° 1, 2, 3, 14, 15, 16, 17, 18,19, 30, 31, 32, XNUMX), es necesario un tratamiento de conducto para mantener una mordida funcional o equilibrada.
• Se puede cubrir un conducto radicular en una muela del juicio (dientes n.° 1, 16, 32, 17) si el diente se ha movido a la posición del primer o segundo molar.

No. Es importante tener en cuenta que NO DEBE negarse una endodoncia únicamente porque tiene demasiados dientes en la boca. Esta regla se llama "regla de los 8 puntos de contacto". Ya no se aplica a las endodoncias.

Se cubrirá un conducto radicular donde haya 8 o más puntos de contacto, a menos que exista una razón por la que sea necesario extraer el diente.

El alargamiento de la corona está cubierto por Medicaid sólo cuando se realiza como parte de un plan cubierto. corona or tratamientos de conducto procedimiento.

A partir del 31 de enero de 2024, las reglas para el reemplazo de prótesis dentales para pacientes con Medicaid cambiaron. Las dentaduras postizas de reemplazo están cubiertas por Medicaid cuando son médicamente necesarias.

El programa Medicaid de Nueva York reemplazará las dentaduras postizas cada 8 años. Si necesita reemplazarlos antes de los 8 años, su dentista deberá completar este formulario explicando por qué necesita prótesis dentales de reemplazo.

Si ya le reemplazaron su dentadura postiza una vez en los últimos 8 años y necesita otro reemplazo, su dentista debe completar este formulario explicando por qué necesita prótesis dentales de reemplazo y explicando los esfuerzos realizados para evitar la necesidad de reemplazos futuros.

A partir del 31 de enero de 2024, las reglas sobre implantes dentales para pacientes con Medicaid cambiaron. En muchos casos, los implantes dentales están cubiertos por Medicaid cuando son médicamente necesarios.

Para decidir si un implante dental es médicamente necesario, el revisor considerará el plan de tratamiento completo y este formulario presentado por su dentista que incluye:

• Su historial medico
• Condiciones médicas actuales
• Medicamentos actuales
• Una explicación de por qué no puedes usar dentaduras postizas
• Cualquier explicación de por qué necesita implantes.

Medicaid revisará la explicación de por qué no puede usar dentaduras postizas en función de cuántos y qué dientes le faltan. Esto se debe a que las reglas de cobertura de Medicaid para su primer juego de dentaduras postizas no han cambiado. Medicaid cubrirá las dentaduras postizas si no tiene 4 juegos de dientes superiores e inferiores en la parte posterior de la boca que se toquen, o si le falta un diente en la parte superior o dos dientes frontales en la parte inferior.

Consulte este recurso para obtener información sobre apelar una denegación de Medicaid.

Si su solicitud es para un tratamiento de conducto, una corona, una dentadura postiza de reemplazo o implantes dentales y la denegación dice que no es un beneficio cubierto, este aviso es incorrecto.

Comuníquese con el Departamento de Salud para presentar una queja sobre este aviso del plan.
Teléfono: 800-206-8125
Email: administradocarecomplaint@health.ny.gov
Correo: Departamento de Salud del Estado de Nueva York, Unidad de Quejas de Atención Administrada, OHIP DHPCO 1CP-1609, Albany, NY 12237

Esta información de contacto se puede encontrar esta página.

El plan debería enviar otro aviso. El nuevo aviso aún puede ser una denegación, pero no se puede denegar porque los servicios no son un beneficio cubierto.

Deberá presentar su recurso dentro de los plazos.

Las nuevas reglas sólo se aplicarán en el futuro. No se le devolverá el dinero gastado
de su bolsillo por los servicios que recibió antes de que las nuevas reglas entraran en vigencia (31 de enero de 2024).

Comuníquese con la línea de ayuda de acceso a beneficios de The Legal Aid Society de lunes a viernes de 10:00 am a 3:00 pm al 888-663-6680.

La información en este documento ha sido preparada por The Legal Aid Society solo con fines informativos y no es un consejo legal. Esta información no pretende crear, y recibirla no constituye, una relación abogado-cliente. No debe actuar sobre ninguna información sin contratar un asesor legal profesional.