برای شروع فرآیند دریافت خدمات مراقبت‌های بهداشتی با استفاده از Medicaid خود، اولین چیزی که باید بدانید این است که آیا Medicaid خود را مستقیماً از طریق شهر یا ایالت دریافت می‌کنید که به آن «هزینه برای خدمات Medicaid» یا «Medicaid مستقیم» می‌گویند، یا اینکه Medicaid خود را از طریق یک طرح بیمه درمانی خصوصی، به نام "طرح مراقبت مدیریت شده Medicaid" دریافت کنید.  

شما می توانید این را از طریق:

• بررسی کارت(های Medicaid) خود. آیا کارتی دارید که روی آن نام طرحی مانند Emblem Health، Healthfirst، یا United Healthcare نوشته شده باشد؟ اگر چنین کردید، پس از طریق یک برنامه مراقبت مدیریت شده، Medicaid دارید. 

اگر تنها کارت مدیکیدی که استفاده می‌کنید، کارت مزایای ایالت نیویورک است، احتمالاً Medicaid به ازای خدمات یا مستقیم دارید. شما باید کارتی داشته باشید که شبیه یکی از کارت های زیر باشد، حتی اگر یک کارت طرح نیز داشته باشید. توجه: اگر کمک نقدی و/یا اسنپ (که به عنوان کوپن غذا نیز شناخته می‌شود) دریافت می‌کنید، از این کارت برای این مزایا نیز استفاده می‌کنید.

• با شماره 1-855-355-5777-888-692-6116 یا اداره منابع انسانی شهر نیویورک به شماره XNUMX-XNUMX-XNUMX تماس بگیرید. بپرسید که آیا در برنامه مراقبت مدیریت شده Medicaid ثبت نام کرده اید. اگر به شما گفتند که در طرحی ثبت نام کرده اید، حتما بپرسید کدام یک و شماره تلفن طرح را دریافت کنید.

طرح مراقبت مدیریت شده Medicaid یک طرح بیمه درمانی خصوصی است که با گروهی از پزشکان، کلینیک ها، بیمارستان ها و داروخانه ها برای ارائه مراقبت های شما کار می کند. به این "شبکه" می گویند. شما فقط می توانید این پزشکان "در شبکه" را در اکثر شرایط ببینید.

شما باید یکی از پزشکان برنامه سلامت را به عنوان ارائه دهنده مراقبت های اولیه (PCP) انتخاب کنید. PCP شما بیشتر مراقبت های شما را ارائه خواهد کرد. ممکن است برای مراجعه به متخصص و سایر خدمات به ارجاع از PCP خود نیاز داشته باشید.

خواه Medicaid خود را از طریق برنامه مراقبت مدیریت شده یا هزینه خدمات دریافت کنید، Medicaid برای تمام خدمات تحت پوشش ضروری پزشکی، از جمله: 

• بستری
• مراقبت های سرپایی
• مراقبت از سلامت روان
• ورزش درمانی
• تست های تشخیصی
• تجهیزات پزشکی بادوام (صندلی چرخدار، ارتز، برخی از لوازم پزشکی و غیره)
• داروهای تجویزی
• مراقبت های دوران بارداری
• مراقبت در منزل و مراقبت از سالمندان در منزل
• مراقبت از دندان محدود
• حمل و نقل به نوبت های پزشکی

اگر به ارائه‌دهنده‌ای مراجعه می‌کنید که Medicaid شما را مصرف می‌کند، فقط می‌توانید برای خدمات مراقبت‌های بهداشتی که تحت پوشش Medicaid هستند، مشارکت محدودی دریافت کنید. برخی از این پرداخت های مشارکتی عبارتند از:

• تعداد بازدید از کلینیک: 3.00 دلار
• تست های آزمایشگاهی: 0.50 دلار
• داروهای تجویزی: 1.00-3.00 دلار
• لوازم پزشکی: 1.00 دلار
• اقامت در بیمارستان بستری: 25.00 دلار
• اتاق اورژانس: 3.00 دلار

یک ارائه‌دهنده می‌تواند برای هر مبلغ پرداخت‌نشده برای شما صورت‌حساب بفرستد، اما اگر شما نتوانید مشارکت را بپردازید، یا اگر مانده‌ای از بازدید قبلی داشته باشید، ارائه‌دهنده نمی‌تواند از ارائه خدمات مراقبت‌های بهداشتی به شما امتناع کند.

راه های مختلفی وجود دارد که می توانید یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی در منطقه خود پیدا کنید که برنامه Medicaid شما را اجرا کند:

• اگر شما یک طرح مراقبت مدیریت شده Medicaid:
  • با شماره خدمات عضو روی کارت بیمه خود تماس بگیرید، به آنها بگویید که به دنبال چه نوع ارائه دهنده ای هستید (مانند پزشک مراقبت های اولیه، دندانپزشک، داروخانه، یا سایر متخصصان)، و از آنها بخواهید لیستی از ارائه دهندگان داخل شبکه را برای شما ارسال کنند. منطقه شما و یا اگر آنها جستجوی ارائه دهنده آنلاین دارند، می توانید از آن استفاده کنید. همچنین می توانید از خدمات اعضا بپرسید که آیا ارائه دهندگان خاصی در شبکه طرح شما هستند یا خیر. 
  • ایالت نیویورک یک ابزار ارائه دهنده "Lookup" دارد که می توانید از آن برای جستجوی ارائه دهندگان درون شبکه استفاده کنید. برو به سایت اینترنتی,  و شرکت بیمه درمانی، طرح سلامت، کد پستی و تعداد مایلی که مایل به سفر هستید را به این پزشک وارد کنید. روی «جستجوی پیشرفته» کلیک کنید تا نوع خاصی از پزشک (مانند پزشک مراقبت های اولیه، دندانپزشک یا سایر متخصصان) را در بر گیرد.
  • توجه: قبل از مراجعه به متخصص باید از ارائه دهنده مراقبت های اولیه خود یک ارجاع دریافت کنید.
• اگر شما هزینه برای خدمات Medicaid:
  • می‌توانید هر ارائه‌دهنده‌ای را ببینید که هزینه خدمات Medicaid را می‌پذیرد. برای یافتن ارائه دهندگانی که هزینه خدمات Medicaid را می پذیرند، از ابزار جستجوی ارائه دهنده ایالت نیویورک در این مورد استفاده کنید. سایت اینترنتی.

همیشه قبل از گرفتن نوبت با پزشک تماس بگیرید تا تأیید شود که Medicaid شما را می پذیرد.

اگر برنامه مراقبت مدیریت شده Medicaid شما می گوید که باید یک ارائه دهنده مراقبت اولیه (PCP) انتخاب کنید و از قبل یک ارائه دهنده درون شبکه ای دارید که می خواهید ارائه دهنده اصلی شما باشد، تنها کاری که باید انجام دهید این است که با برنامه خود تماس بگیرید و به آنها ارائه دهید. نام و اطلاعات تماس آن ارائه دهنده  

اگر می‌خواهید ارائه‌دهنده‌ای را پیدا کنید که می‌خواهید PCP شما باشد، مراحل بالا را برای پیدا کردن یک ارائه‌دهنده درون شبکه دنبال کنید، با دفتر ارائه‌دهنده تماس بگیرید تا مطمئن شوید که بیماران جدید را دریافت می‌کنند، و سپس با برنامه خود تماس بگیرید و به آنها بدهید. نام و اطلاعات تماس آن ارائه دهنده به عنوان PCP جدید شما.  

شما می توانید PCP خود را در هر زمانی با تماس با طرح خود و دادن نام و اطلاعات ارائه دهنده جدید انتخابی خود به آنها تغییر دهید.  

به یاد داشته باشید، همیشه باید یک ارائه دهنده درون شبکه انتخاب کنید. اگر PCP خود را انتخاب نکنید، برنامه شما ممکن است یکی را به شما اختصاص دهد.

با پزشک خود قرار ملاقات بگذارید. حتماً کارت(های) Medicaid خود و هر کارت بیمه دیگری را که همراه دارید در قرار ملاقات همراه داشته باشید و قبل از مراجعه به پذیرش دفتر بدهید. همراه داشتن تمام کارت های بیمه خود و دادن آنها به دفتر قبل از هر مراجعه به شما کمک می کند تا از دریافت صورت حساب تصادفی محافظت کنید. 

اگر پزشک شما به این نتیجه برسد که شما به خدمات مراقبت های بهداشتی مانند جراحی، داروی تجویزی یا پر کردن دندان نیاز دارید، Medicaid ممکن است موافقت کند که هزینه خدمات را بدون تأخیر یا مدارک اضافی پرداخت کند. اما برخی از خدمات قبل از اینکه Medicaid با پرداخت هزینه آنها موافقت کند، نیاز به مجوز قبلی دارند، که تأیید قبلی نیز نامیده می شود.

برخی از خدمات مراقبت های بهداشتی تحت پوشش Medicaid هستند، اما تنها در صورتی که ارائه دهنده شما ثابت کند که معیارهای خاصی را دارید. این مجوز قبلی نامیده می شود که به آن تأیید قبلی نیز می گویند. اگر یک سرویس مراقبت بهداشتی به مجوز قبلی نیاز دارد، ارائه‌دهنده شما باید از برنامه مراقبت مدیریت‌شده Medicaid یا هزینه خدمات Medicaid مجوز دریافت کند. قبل از مراقبت یا داروی مورد نیاز را به شما می دهد. اگر ارائه دهنده شما این مجوز را دریافت نکند، ممکن است Medicaid هزینه آن را پرداخت نکند.

خدمات تحت پوشش Medicaid که نیاز به مجوز قبلی دارند در کتابچه راهنمای اعضای مراقبت مدیریت شده Medicaid فهرست شده اند. اگر ارائه‌دهنده شما به شما می‌گوید که خدماتی تحت پوشش نیست یا نیاز به مجوز قبلی دارد، می‌توانید با طرح خود تماس بگیرید و بپرسید.

اگر یک سرویس مراقبت بهداشتی نیاز به مجوز قبلی داشته باشد، طرح مراقبت مدیریت شده شما یا وزارت بهداشت ایالتی دارای معیارها یا استانداردهایی هستند که باید به شما نشان دهید که آنها را رعایت می کنید تا بتوانید خدمات مراقبت بهداشتی را از Medicaid دریافت کنید. به عنوان مثال، طرح شما ممکن است فقط یک داروی با نام تجاری گران‌تر را پوشش دهد که پزشکتان بتواند نشان دهد که چرا یک داروی ژنریک ارزان‌تر به خوبی برای شما کار نمی‌کند. اغلب، پزشکان موظفند ثابت کنند که خدمات مورد نیاز شما از نظر پزشکی برای شما ضروری است. این به این معنی است که پزشک شما باید نشان دهد که چگونه خدمات برای درمان بیماری شما که برای شما مشکل ایجاد می کند ضروری است. برای مثال، Medicaid تنها زمانی خدمات مراقبت در منزل را برای شما «مجوز» و هزینه پرداخت می‌کند که پزشک بتواند نشان دهد که نمی‌توانید فعالیت‌های روزمره زندگی را به تنهایی انجام دهید.

اگر خدماتی که به آن نیاز دارید نیاز به مجوز قبلی داشته باشد، ارائه‌دهنده شما باید از برنامه یا هزینه خدمات شما از Medicaid بپرسد که چه معیارهایی را باید رعایت کنید تا تأیید این سرویس را دریافت کنید. سپس ارائه‌دهنده شما باید درخواست مجوز قبلی را به طرح یا هزینه خدمات Medicaid ارسال کند و توضیح دهد که چرا و چگونه آن استانداردها را برآورده می‌کنید. پزشک شما باید هر گونه مستندات و سوابق پزشکی را که به اثبات این نکته کمک می کند، ارائه دهد.  

اگر تأخیر در دریافت خدمات درخواستی به زندگی یا سلامتی شما آسیب جدی وارد کند، ارائه‌دهنده شما باید به این موضوع توجه داشته باشد و درخواست «بازبینی سریع» کند.

پس از اینکه ارائه دهنده شما درخواست مجوز قبلی را ارسال کرد، Medicaid باید در این مورد تصمیم بگیرد سه روز کاری دریافت کلیه اطلاعات لازم  

اگر ارائه دهنده شما درخواست کرد و Medicaid شما با بررسی سریع موافقت کرد، Medicaid باید ظرف 72 ساعت پس از دریافت درخواست تصمیم بگیرد.  

اگر برای تصمیم گیری به اطلاعات بیشتری از شما یا ارائه دهنده شما نیاز باشد، Medicaid می تواند این مهلت ها را تا 14 روز تقویمی افزایش دهد.

اگر Medicaid درخواست شما را تأیید کند، اخطار کتبی تأییدیه را از طریق پست دریافت خواهید کرد. ارائه دهنده شما نیز اخطار تایید را دریافت خواهد کرد. بسته به نحوه دریافت اعلان‌ها توسط ارائه‌دهنده شما، ممکن است آن را از طریق پست یا الکترونیکی دریافت کنند.

• اگر شما یک طرح مراقبت مدیریت شده Medicaid و طرح شما درخواست شما را رد می کند، یک اخطار کتبی رد از طریق نامه دریافت خواهید کرد که "تعیین نامطلوب اولیه" نامیده می شود. این اخطار توضیح می‌دهد که چرا طرح مراقبت از شما را رد کرده است و به شما مهلت و دستورالعمل‌هایی برای درخواست تجدیدنظر در مورد رد می‌دهد. ارائه دهنده شما همچنین اخطار رد را دریافت خواهد کرد. بسته به نحوه دریافت اعلان‌ها توسط ارائه‌دهنده شما، ممکن است آن را از طریق پست یا الکترونیکی دریافت کنند.
• اگر شما هزینه برای خدمات Medicaid و Medicaid درخواست شما را رد می کند، شما یک اخطار کتبی رد را از طریق پست دریافت خواهید کرد. این اخطار توضیح می‌دهد که چرا Medicaid مراقبت شما را رد کرده است و مهلت و دستورالعمل‌هایی برای درخواست تجدیدنظر در مورد رد به شما ارائه می‌دهد. ارائه دهنده شما همچنین اخطار رد را دریافت خواهد کرد. بسته به نحوه دریافت اعلان‌ها توسط ارائه‌دهنده شما، ممکن است آن را از طریق پست یا الکترونیکی دریافت کنند.

درخواست تجدید نظر طرح

اگر می‌خواهید به تصمیم طرح مراقبت مدیریت شده Medicaid خود مبنی بر رد خدمات خود اعتراض کنید، ابتدا باید درخواست تجدیدنظری را با طرح خود به نام درخواست تجدیدنظر طرح کنید، که گاهی اوقات درخواست تجدیدنظر داخلی نیز نامیده می‌شود. شما 60 روز از تاریخ اعلامیه تشخیص نامطلوب اولیه فرصت دارید تا درخواست تجدیدنظر طرح کنید.  

دستورالعمل‌های نحوه درخواست درخواست تجدیدنظر در طرح در اعلامیه تشخیص اولیه نامطلوب گنجانده شده است.  

• می‌توانید از ارائه‌دهنده، یکی از اعضای خانواده، یک وکیل یا هر شخص دیگری که به آن اعتماد دارید بخواهید که در مورد درخواست تجدیدنظر به شما کمک کند، فقط باید در فرم درخواست تجدیدنظر به آنها اجازه کتبی بدهید.
• می‌توانید اطلاعات یا مدارک اضافی را همراه با درخواست تجدیدنظر خود بگنجانید، مانند نامه‌هایی از پزشکان که دلیل نیاز شما به خدمات را توضیح می‌دهند، سوابق پزشکی، اشعه ایکس و موارد دیگر.
• همچنین می‌توانید از طرح بخواهید تا نسخه‌هایی از پرونده شما و معیارها، راهنمایی‌ها، قوانین و هر گونه اطلاعات دیگری که مبنای تصمیم آن‌ها بوده را در اختیار شما قرار دهد. این اطلاعات را با تماس با طرح خود درخواست کنید.
• به یاد داشته باشید که از هر چیزی که ارسال می کنید کپی نگه دارید و نام هرکسی را که در این فرآیند با آنها صحبت می کنید یادداشت کنید.

اگر نیاز شما فوری است، می توانید درخواست تجدید نظر "سریع" کنید.

طرح شما باید ظرف 30 روز پس از دریافت درخواست تجدیدنظر تصمیم گیری کند. اگر درخواست کردید که درخواست تجدیدنظر سریع پیگیری شود، طرح شما باید ظرف 72 ساعت تصمیم بگیرد.

اگر درخواست تجدیدنظر طرح خود را از دست بدهم چه؟

اگر درخواست تجدیدنظر طرح خود را از دست بدهید، یک اخطار کتبی رد از طریق نامه دریافت خواهید کرد که «تعیین نامطلوب نهایی» نام دارد. این اخطار توضیح می‌دهد که چرا طرح مراقبت شما را رد کرده است و به شما مهلت و دستورالعمل‌هایی برای درخواست تجدیدنظر در مورد رد می‌دهد. 

شما دو گزینه برای درخواست تجدیدنظر در مورد تصمیم نهایی نامطلوب دارید، یک دادرسی منصفانه یا یک درخواست تجدیدنظر خارجی.

• شما 120 روز از تاریخ اعلامیه تعیین عوارض نهایی فرصت دارید تا درخواست رسیدگی عادلانه کنید. در یک جلسه دادرسی عادلانه، یک قاضی حقوق اداری تصمیم برنامه مراقبت مدیریت شده Medicaid و شواهد شما را بررسی می کند تا مشخص کند آیا شما و ارائه دهنده شما ثابت کرده اید که استانداردهای مجوز قبلی را برای خدمات مورد نیاز خود رعایت کرده اید یا خیر. تصمیم قاضی حقوق اداری قطعی است و هر تصمیمی را که در این طرح وجود دارد نادیده می گیرد. برای اطلاعات بیشتر در مورد نحوه درخواست دادرسی منصفانه و فرآیند دادرسی عادلانه، به این سند حقوق خود را بشناسید اینجا کلیک نمایید.  
• یک جایگزین برای دادرسی منصفانه، یک استیناف خارجی است. این درخواست تجدیدنظر فقط در صورتی در دسترس است که خدمات شما به دلایل خاصی رد شده باشد، برای مثال، اگر در طرح گفته شده است که خدمات شما از نظر پزشکی، آزمایشی/تحقیقی یا خارج از شبکه نیست. تصمیم نهایی نامطلوب شما بیان می کند که آیا شما حق درخواست تجدید نظر خارجی را دارید یا خیر. شما 4 ماه از تاریخ اعلامیه نهایی تعیین عوارض برای درخواست تجدید نظر خارجی فرصت دارید. درخواست تجدیدنظر خارجی به طور کامل بر روی کاغذ تکمیل می شود. توسط یک بازبین خارجی مستقل که یک پزشک آموزش دیده است بررسی می شود. بازبین شواهد شما و تصمیم طرح را بررسی خواهد کرد تا مشخص کند که آیا طرح «معقولانه و با قضاوت پزشکی صحیح عمل کرده است» و به نفع شماست. بازبین خارجی تصمیمی را ظرف 30 روز برای تجدیدنظر استاندارد یا 72 ساعت برای تجدیدنظر سریع صادر خواهد کرد. اگر هم دادرسی منصفانه و هم تجدیدنظر خارجی دارید، تصمیم قاضی حقوق اداری در دادرسی عادلانه هرگونه تصمیم تجدیدنظر خارجی را رد می کند. برای اطلاعات بیشتر یا ثبت درخواست تجدیدنظر خارجی، به وب سایت وزارت خدمات مالی مراجعه کنید اینجا کلیک نمایید.

اگر هزینه خدمات Medicaid دارید و Medicaid خدمات شما را رد کرده است، تنها گزینه شما برای درخواست تجدیدنظر در مورد رد درخواست رسیدگی منصفانه است. شما 60 روز از تاریخ اعلامیه انکار فرصت دارید تا درخواست رسیدگی عادلانه کنید. در یک جلسه دادرسی عادلانه، یک قاضی حقوق اداری تصمیم Medicaid و شواهد شما را بررسی می کند تا مشخص کند آیا شما و ارائه دهنده شما ثابت کرده اید که استانداردهای مجوز قبلی برای خدمات مورد نیاز خود را رعایت کرده اید یا خیر. تصمیم قاضی حقوق اداری قطعی است و هر تصمیمی را که توسط Medicaid صادر می شود نادیده می گیرد. برای اطلاعات بیشتر در مورد نحوه درخواست دادرسی منصفانه و فرآیند دادرسی عادلانه، به این سند حقوق خود را بشناسید اینجا کلیک نمایید. 

اطلاعات این سند توسط The Legal Aid Society فقط برای مقاصد اطلاعاتی تهیه شده است و مشاوره حقوقی نیست. هدف از این اطلاعات ایجاد رابطه وکیل و مشتری نیست و دریافت آن به منزله رابطه وکیل و مشتری نیست. شما نباید بدون داشتن مشاور حقوقی حرفه ای به هیچ اطلاعاتی عمل کنید.