Les nouvelles règles sont dans le Manuel dentaire Medicaid de l’État de New York. Il ya aussi un Document d'orientation cela aide à expliquer les nouvelles règles et donne des exemples. Les deux documents donnent plus d'informations que vous n'en trouverez dans cette FAQ.

31 janvier 2024

Ces nouvelles règles s'appliquent aux bénéficiaires de Medicaid âgés de 21 ans et plus qui ont besoin d'une couverture Medicaid pour les traitements de canal, les couronnes, les implants dentaires et les prothèses dentaires de remplacement. (Il existe des règles différentes pour les personnes de moins de 21 ans.)

Traitements de canal, couronnes, implants dentaires et prothèses de remplacement pour les bénéficiaires de Medicaid âgés de 21 ans ou plus.

L'allongement de la couronne est désormais couvert par Medicaid lorsqu'il est effectué dans le cadre d'une procédure de couronne ou de canal radiculaire médicalement nécessaire. Reportez-vous à la section de cette FAQ sur couronnes et canaux radiculaires pour déterminer quand une procédure est considérée comme médicalement nécessaire.

Si vous n'êtes pas allé chez le dentiste récemment, veuillez vous référer à ceci ressource sur la façon d'accéder aux avantages de Medicaid.

Vous pouvez également apporter le Document d'orientation avec vous chez le dentiste au cas où votre dentiste ne serait pas au courant des changements.

Les nouvelles règles s’appliquent uniquement aux demandes soumises à compter du 31 janvier 2024. Vous devez demander à votre dentiste de soumettre à nouveau la demande afin que les nouvelles règles s’appliquent.

Si vous avez déjà déposé un appel pour un refus d’un de ces services demandé avant le 31 janvier 2024, il serait peut-être préférable de demander à votre dentiste de soumettre à nouveau la demande. Mais si vous préférez, vous pouvez toujours faire appel. Une décision d'audience équitable peut ordonner au programme Medicaid de reconsidérer la demande en vertu des nouvelles règles. Cependant, il peut également confirmer le refus selon les anciennes règles. Un appel externe peut annuler le refus ou confirmer le refus.

Consultez cette ressource pour plus d'informations sur Appels à Medicaid.

Depuis le 31 janvier 2024, les couronnes sont couvertes par Medicaid lorsqu'elles sont médicalement nécessaires.

Non. Il est important de noter qu’une couronne NE DOIT PAS être refusée uniquement parce que vous avez trop de dents dans la bouche. Cette règle est appelée « règle des 8 points de contact ». Cela ne s’applique plus aux couronnes.

Une couronne sera couverte là où il y a 8 points de contact ou plus, à moins qu'il n'y ait
est une raison pour laquelle la dent doit être arrachée.

Depuis le 31 janvier 2024, les traitements de canal sont couverts par Medicaid lorsqu'ils sont médicalement nécessaires.

Pour décider si un traitement de canal est médicalement nécessaire, l'examinateur doit prendre en compte une liste de facteurs. Vous n’êtes PAS obligé de respecter tous ces facteurs :

• Vous souffrez d’un problème de santé documenté qui rend l’extraction de la dent impossible ou dangereuse.
• Le canal radiculaire est nécessaire pour maintenir une prothèse en place.

Si la dent est une dent de devant (dents n° 6, 7, 8, 9, 10,11, 22, 23, 24, 25, 26,27, XNUMX, XNUMX), les facteurs supplémentaires suivants rendront plus probable que le canal radiculaire soit couvert:

• La santé de vos gencives et des os de la mâchoire entourant les dents est bonne.
• Vous suivez les instructions de votre dentiste pour prendre soin de vos dents.
• Le problème ne peut pas être résolu avec un remplissage.
• Il y a de fortes chances que la dent puisse être sauvée.

Si la dent est une dent du fond (dents n°1, 2, 3, 4, 5,12,13,14,15,16,17,18, 19, 20, 21, 28, 29, 30, 31,32) , les facteurs supplémentaires suivants augmenteront la probabilité que le canal radiculaire soit couvert :

• La santé de vos gencives et des os de la mâchoire entourant les dents est globalement bonne.
• Vous avez suivi les instructions de votre dentiste pour prendre soin de vos dents.
• Il y a de fortes chances que la dent puisse être sauvée.
• Vous avez quatre paires de dents du fond qui se touchent lorsque vous mordez.
• Si la dent du fond est une molaire (dents #1, 2, 3, 14, 15, 16, 17, 18,19, 30, 31, 32), un traitement de canal est nécessaire pour maintenir une occlusion fonctionnelle ou équilibrée.
• Un canal radiculaire sur une dent de sagesse (dents n° 1, 16, 32, 17) peut être couvert si la dent s'est déplacée vers la première ou la deuxième position molaire.

Non. Il est important de noter qu’un traitement de canal NE DOIT PAS être refusé uniquement parce que vous avez trop de dents dans la bouche. Cette règle est appelée « règle des 8 points de contact ». Cela ne s’applique plus aux canaux radiculaires.

Un canal radiculaire sera couvert là où il y a 8 points de contact ou plus, à moins qu'il n'y ait une raison pour laquelle la dent doit être arrachée.

L'allongement de la couronne est couvert par Medicaid uniquement lorsqu'il est effectué dans le cadre d'un programme couvert. couronne or canal radiculaire Procédure.

Depuis le 31 janvier 2024, les règles relatives aux prothèses dentaires de remplacement pour les patients bénéficiant de Medicaid ont changé. Les prothèses de remplacement sont couvertes par Medicaid lorsque cela est médicalement nécessaire.

Le programme Medicaid de New York remplacera les prothèses dentaires tous les 8 ans. Si vous devez les remplacer avant 8 ans, votre dentiste doit remplir ce document expliquant pourquoi vous avez besoin de prothèses de remplacement.

Si votre prothèse a déjà été remplacée une fois au cours des 8 dernières années et que vous avez besoin d'un autre remplacement, votre dentiste doit remplir ce document expliquant pourquoi vous avez besoin de prothèses de remplacement et expliquant les efforts déployés pour éviter d'avoir besoin de remplacements futurs.

Depuis le 31 janvier 2024, les règles concernant les implants dentaires pour les patients bénéficiant de Medicaid ont changé. Dans de nombreux cas, les implants dentaires sont couverts par Medicaid lorsqu’ils sont médicalement nécessaires.

Pour décider si un implant dentaire est médicalement nécessaire, l'examinateur prendra en compte le plan de traitement complet et ce document soumis par votre dentiste qui comprend :

• Vos antécédents médicaux
• Conditions médicales actuelles
• Médicaments actuels
• Une explication pour laquelle vous ne pouvez pas porter de prothèses dentaires
• Toute explication de la raison pour laquelle vous avez besoin d'implants

Medicaid examinera l'explication des raisons pour lesquelles vous ne pouvez pas porter de prothèses dentaires en fonction du nombre et des dents qui vous manquent. En effet, les règles de couverture Medicaid pour votre premier jeu de prothèses dentaires n’ont pas changé. Medicaid couvrira les prothèses dentaires si vous n'avez pas 4 séries de dents du haut et du bas à l'arrière de votre bouche qui se touchent, ou s'il vous manque une dent en haut ou deux dents de devant en bas.

Veuillez vous référer à cette ressource pour plus d'informations sur faire appel d'un refus de Medicaid.

Si votre demande concerne un traitement de canal, une couronne, une prothèse dentaire de remplacement ou des implants dentaires et que le refus indique qu'il ne s'agit pas d'une prestation couverte, cet avis est erroné.

Contactez le ministère de la Santé pour vous plaindre de cet avis du régime.
Téléphone: 800-206-8125
Email: Managedcarecomplaint@health.ny.gov
Courrier : Département de la Santé de l'État de New York, Managed Care Complaint Unit, OHIP DHPCO 1CP-1609, Albany, NY 12237

Ces coordonnées peuvent être trouvées ici.

Le plan devrait envoyer un autre avis. Le nouvel avis peut toujours constituer un refus, mais il ne peut pas être refusé car les services ne constituent pas un avantage couvert.

Vous devez déposer votre recours dans les délais.

Les nouvelles règles ne s’appliqueront qu’à partir de maintenant. Vous ne serez pas remboursé de l'argent dépensé
de votre poche pour les services que vous avez reçus avant l’entrée en vigueur des nouvelles règles (31 janvier 2024).

Veuillez contacter la ligne d'assistance sur l'accès aux avantages sociaux de la Société d'aide juridique du lundi au vendredi, de 10 h à 00 h, au 3-00-888.

Les informations contenues dans ce document ont été préparées par la Société d'aide juridique à des fins d'information uniquement et ne constituent pas un avis juridique. Ces informations ne sont pas destinées à créer, et leur réception ne constitue pas, une relation avocat-client. Vous ne devez pas agir sur la base d'informations sans retenir les services d'un avocat professionnel.