Pour démarrer le processus d'obtention de services de soins de santé à l'aide de votre Medicaid, la première chose que vous devez savoir est de savoir si vous obtenez votre Medicaid directement via la ville ou l'état, appelé "Medicaid payant" ou "Medicaid direct", ou si vous obtenez votre Medicaid par le biais d'un régime d'assurance maladie privé, appelé «plan de soins gérés Medicaid».  

Vous pouvez comprendre cela en :

• Vérification de votre/vos carte(s) Medicaid. Avez-vous une carte indiquant un nom de plan comme Emblem Health, Healthfirst ou United Healthcare ? Si vous le faites, vous bénéficiez de Medicaid via un plan de soins gérés. 

Si la seule carte Medicaid que vous utilisez est une carte d'avantages sociaux de l'État de New York, vous avez probablement une carte Medicaid payante ou directe. Vous devriez avoir une carte qui ressemble à l'une des cartes ci-dessous même si vous avez également une carte de plan. REMARQUE : Si vous recevez également une aide en espèces et/ou un SNAP (également connu sous le nom de coupons alimentaires), vous utilisez également cette carte pour ces avantages.

• Appelez l'État de santé de New York au 1-855-355-5777 ou la ligne d'assistance Medicaid de l'administration des ressources humaines de la ville de New York au 888-692-6116. Demandez si vous êtes inscrit à un plan de soins gérés Medicaid. S'ils vous disent que vous êtes inscrit à un plan, assurez-vous de demander lequel et d'obtenir le numéro de téléphone du plan.

Un plan de soins gérés Medicaid est un plan d'assurance maladie privé qui travaille avec un groupe de médecins, de cliniques, d'hôpitaux et de pharmacies pour fournir vos soins. C'est ce qu'on appelle un « réseau ». Vous ne pouvez voir ces médecins « en réseau » que dans la plupart des cas.

Vous devrez choisir l'un des médecins du plan de santé pour être votre fournisseur de soins primaires (PCP). Votre PCP fournira la plupart de vos soins. Vous pourriez avoir besoin d'une recommandation de votre PCP pour voir un spécialiste et pour d'autres services.

Que vous obteniez votre Medicaid par le biais d'un plan de soins gérés ou d'une rémunération à l'acte, Medicaid paie tous les services couverts médicalement nécessaires, y compris : 

• Hospitalisation
• Soins ambulatoires
• Soin de la santé mentale
• Physiothérapie
• Tests diagnostiques
• Équipements médicaux durables (fauteuils roulants, orthèses, certaines fournitures médicales, etc.)
• Médicaments d'ordonnance
• Soins prénatals
• Soins à domicile et soins en maison de repos
• Soins dentaires limités
• Transport aux rendez-vous médicaux

Si vous vous adressez à un fournisseur qui prend votre Medicaid, vous ne pouvez vous voir facturer que des co-paiements limités pour les services de soins de santé couverts par Medicaid. Certains de ces co-paiements comprennent :

• Visites à la clinique : 3.00 $
• Tests de laboratoire : 0.50 $
• Médicaments sur ordonnance : 1.00 $ à 3.00 $
• Fournitures médicales : 1.00 $
• Séjours hospitaliers en hospitalisation : 25.00 $
• Salle d'urgence : 3.00 $

Un prestataire peut vous envoyer une facture pour tout montant impayé, mais un prestataire ne peut pas refuser de vous fournir un service de soins de santé si vous ne pouvez pas payer le ticket modérateur ou si vous avez un solde impayé lors d'une visite précédente.

Il existe plusieurs façons de trouver un fournisseur de soins de santé dans votre région qui prend en charge votre plan Medicaid :

• Si vous avez un Régime de soins gérés Medicaid:
  • Appelez le numéro des services aux membres sur votre carte d'assurance, dites-leur quel type de fournisseur vous recherchez (comme un médecin de soins primaires, un dentiste, une pharmacie ou un autre spécialiste) et demandez-leur de vous envoyer une liste des fournisseurs du réseau dans votre région ou s'ils ont une recherche de fournisseur en ligne que vous pouvez utiliser. Vous pouvez également demander aux services aux membres si des fournisseurs particuliers font partie du réseau de votre forfait. 
  • L'État de New York dispose d'un outil de « recherche » de fournisseur que vous pouvez utiliser pour rechercher des fournisseurs dans le réseau. Allez à la site de NDN Collective,  et entrez votre compagnie d'assurance maladie, votre plan de santé, votre code postal et le nombre de miles que vous êtes prêt à parcourir pour ce médecin. Cliquez sur « Recherche avancée » pour inclure un type spécifique de médecin (comme un médecin de premier recours, un dentiste ou un autre spécialiste).
  • REMARQUE : Vous devez obtenir une recommandation de votre fournisseur de soins primaires avant de vous rendre chez un spécialiste.
• Si vous n'avez pas encore suivi Medicaid payant:
  • Vous pouvez voir n'importe quel fournisseur qui accepte les services payants de Medicaid. Pour trouver des fournisseurs qui acceptent Medicaid payant, utilisez l'outil de recherche de fournisseurs de l'État de New York à cette adresse site de NDN Collective.

Appelez toujours le médecin avant de prendre rendez-vous pour confirmer qu'il accepte votre Medicaid.

Si votre plan de soins gérés Medicaid indique que vous devez choisir un fournisseur de soins primaires (PCP) et que vous avez déjà un fournisseur dans le réseau que vous souhaitez être votre fournisseur principal, tout ce que vous avez à faire est d'appeler votre plan et de lui donner le le nom et les coordonnées de ce fournisseur.  

Si vous avez besoin de trouver un fournisseur que vous souhaitez être votre PCP, suivez les étapes ci-dessus pour trouver un fournisseur dans le réseau, appelez le bureau du fournisseur pour vous assurer qu'il prend de nouveaux patients, puis appelez votre plan et donnez-leur le le nom et les coordonnées de ce fournisseur en tant que votre nouveau PCP.  

Vous pouvez changer votre PCP à tout moment en appelant votre plan et en leur donnant le nom et les informations de votre nouveau fournisseur de choix.  

N'oubliez pas que vous devez toujours choisir un fournisseur en réseau. Si vous ne choisissez pas votre propre PCP, votre régime peut vous en attribuer un.

Prenez rendez-vous avec votre médecin. Assurez-vous d'apporter votre ou vos cartes Medicaid et toute autre carte d'assurance que vous avez avec vous au rendez-vous et de les remettre à la réceptionniste du bureau avant votre visite. Apportez toutes vos cartes d'assurance avec vous et remettez-les au bureau avant chaque visite pour vous protéger contre les factures accidentelles. 

Si votre médecin décide que vous avez besoin d'un service de soins de santé, comme une chirurgie, un médicament sur ordonnance ou une obturation dentaire, Medicaid peut accepter de payer le service sans délai ni paperasse supplémentaire. Mais certains services nécessitent une autorisation préalable, également appelée approbation préalable, avant que Medicaid n'accepte de les payer.

Certains services de soins de santé sont couverts par Medicaid, mais uniquement si votre prestataire prouve que vous répondez à certains critères. C'est ce qu'on appelle l'autorisation préalable, également appelée approbation préalable. Si un service de soins de santé nécessite une autorisation préalable, votre fournisseur doit obtenir l'autorisation de votre plan de soins gérés Medicaid ou de la rémunération à l'acte de Medicaid. avant vous prodiguer les soins ou les médicaments dont vous avez besoin. Si votre fournisseur n'obtient pas cette autorisation, Medicaid peut ne pas la payer.

Les services couverts par Medicaid qui nécessitent une autorisation préalable sont répertoriés dans votre manuel des membres Medicaid Managed Care. Si votre fournisseur vous dit qu'un service n'est pas couvert ou nécessite une autorisation préalable, vous pouvez également appeler votre plan et demander.

Si un service de soins de santé nécessite une autorisation préalable, votre plan de soins gérés ou le Département de la santé de l'État aura des critères ou des normes que vous devez montrer que vous respectez pour que vous puissiez obtenir le service de soins de santé de Medicaid. Par exemple, votre régime ne peut couvrir un médicament de marque plus cher que si votre médecin peut démontrer pourquoi un médicament générique moins cher ne fonctionne pas aussi bien pour vous. Souvent, les médecins doivent prouver que le service dont vous avez besoin est « médicalement nécessaire » pour vous. Cela signifie que votre médecin doit montrer comment le service est nécessaire pour traiter votre état de santé qui vous cause des problèmes. Par exemple, Medicaid n'« autorisera » et ne paiera pour vous les services de soins à domicile que si un médecin peut prouver que vous ne pouvez pas effectuer vous-même les activités de la vie quotidienne.

Si un service dont vous avez besoin nécessite une autorisation préalable, votre fournisseur doit demander à votre plan ou à Medicaid de payer à l'acte quels critères vous devez remplir pour obtenir l'approbation du service. Ensuite, votre fournisseur doit soumettre une demande d'autorisation préalable au plan ou à la rémunération à l'acte de Medicaid expliquant pourquoi et comment vous respectez ces normes. Votre médecin doit inclure toute documentation médicale et tous les dossiers qui aident à prouver ce point.  

Si un retard dans la réception du service demandé nuit gravement à votre vie ou à votre santé, votre fournisseur doit le noter et demander un « examen accéléré ».

Une fois que votre fournisseur a soumis une demande d'autorisation préalable, Medicaid doit prendre une décision dans les trois jours ouvrables de recevoir toutes les informations nécessaires.  

Si votre fournisseur a demandé et que votre Medicaid a accordé un examen accéléré, Medicaid doit prendre une décision dans les 72 heures suivant la réception de la demande.  

Medicaid peut prolonger ces délais jusqu'à 14 jours calendaires si vous ou votre fournisseur avez besoin de plus d'informations pour prendre une décision.

Si Medicaid approuve votre demande, vous recevrez un avis écrit de l'approbation par courrier. Votre fournisseur recevra également un avis d'approbation. Selon la manière dont votre fournisseur reçoit les notifications, il peut les recevoir par la poste ou par voie électronique.

• Si vous avez un Régime de soins gérés Medicaid et que votre plan refuse votre demande, vous recevrez un avis de refus écrit par courrier appelé « Détermination initiale défavorable ». Cet avis expliquera pourquoi le plan a refusé vos soins et vous donnera un délai et des instructions pour faire appel du refus. Votre fournisseur recevra également un avis de refus. Selon la manière dont votre fournisseur reçoit les notifications, il peut les recevoir par la poste ou par voie électronique.
• Si vous n'avez pas encore suivi Medicaid payant et que Medicaid refuse votre demande, vous recevrez un avis de refus écrit par la poste. Cet avis expliquera pourquoi Medicaid a refusé vos soins et vous donnera un délai et des instructions pour faire appel du refus. Votre fournisseur recevra également un avis de refus. Selon la manière dont votre fournisseur reçoit les notifications, il peut les recevoir par la poste ou par voie électronique.

Appel du régime

Si vous souhaitez faire appel de la décision de votre plan de soins gérés Medicaid de refuser votre service, vous devez d'abord déposer un appel auprès de votre plan appelé Plan d'appel, également parfois appelé appel interne. Vous disposez de 60 jours à compter de la date de l'avis de détermination initiale défavorable pour demander un appel du plan.  

Les instructions sur la façon de demander l'appel du plan sont incluses dans l'avis de détermination défavorable initiale.  

• Vous pouvez demander à votre fournisseur de soins, à un membre de votre famille, à un avocat ou à toute autre personne en qui vous avez confiance de vous aider à faire appel, il vous suffit de leur donner une autorisation écrite sur le formulaire d'appel.
• Vous pouvez inclure des informations supplémentaires ou des documents avec votre appel, comme des lettres de vos médecins expliquant pourquoi vous avez besoin du service, des dossiers médicaux, des radiographies, etc.
• Vous pouvez également demander au régime de vous fournir des copies de votre dossier et des critères, directives, lois et toute autre information qui ont servi de base à sa décision. Demandez ces informations en appelant votre plan.
• N'oubliez pas de conserver des copies de tout ce que vous soumettez et notez les noms de toutes les personnes à qui vous parlez au cours du processus.

Si votre besoin est urgent, vous pouvez demander un recours « accéléré ».

Votre régime doit prendre une décision dans les 30 jours suivant la réception de votre demande d'appel. Si vous avez demandé que l'appel soit accéléré, votre plan doit prendre une décision dans les 72 heures.

Que se passe-t-il si je perds mon plan d'appel ?

Si vous perdez votre appel du plan, vous recevrez un avis de refus écrit par courrier appelé «détermination défavorable finale». Cet avis expliquera pourquoi le plan a refusé vos soins et vous donnera un délai et des instructions pour faire appel du refus. 

Vous avez deux options pour faire appel de la décision finale défavorable, une audience équitable ou un appel externe.

• Vous disposez de 120 jours à compter de la date de l'avis de détermination défavorable finale pour demander une audience équitable. Lors d'une audience équitable, un juge administratif examinera la décision de votre plan de soins gérés Medicaid et vos preuves pour déterminer si vous et votre fournisseur avez prouvé que vous respectez les normes d'autorisation préalable pour le service dont vous avez besoin. Une décision du juge administratif est définitive et annule toute décision du régime. Pour en savoir plus sur la façon de demander une audience équitable et le processus d'audience équitable, consultez ce document Connaissez vos droits ici.  
• Une alternative à une audience équitable est un appel externe. Cet appel n'est disponible que si votre service a été refusé pour certaines raisons, par exemple, si le plan indiquait que votre service n'était pas médicalement nécessaire, expérimental/expérimental ou hors réseau. Votre Détermination Défavorable Finale indiquera si vous avez ou non le droit à un Appel Externe. Vous avez 4 mois à compter de la date de l'avis de détermination défavorable finale pour demander un appel externe. Un appel externe est rempli entièrement sur papier. Il sera examiné par un examinateur externe indépendant qui est un médecin qualifié. L'examinateur examinera vos preuves et la décision du plan pour déterminer si le plan « a agi de manière raisonnable et avec un jugement médical solide » et dans votre « meilleur intérêt ». L'examinateur externe rendra une décision dans les 30 jours pour un appel standard ou dans les 72 heures pour un appel accéléré. Si vous avez à la fois une audience équitable et un appel externe, la décision du juge administratif lors de l'audience équitable annule toute décision d'appel externe. Pour plus d'informations ou pour déposer un appel externe, rendez-vous sur le site Web du Département des services financiers ici.

Si vous bénéficiez de la rémunération à l'acte de Medicaid et que Medicaid a refusé votre service, votre seule option pour faire appel du refus est de demander une audience équitable. Vous avez 60 jours à compter de la date de l'avis de refus pour demander une audience équitable. Lors d'une audience équitable, un juge administratif examinera la décision de Medicaid et vos preuves pour déterminer si vous et votre fournisseur avez prouvé que vous respectez les normes d'autorisation préalable pour le service dont vous avez besoin. Une décision du juge administratif est définitive et annule toute décision de Medicaid. Pour en savoir plus sur la façon de demander une audience équitable et le processus d'audience équitable, consultez ce document Connaissez vos droits ici. 

Les informations contenues dans ce document ont été préparées par la Société d'aide juridique à des fins d'information uniquement et ne constituent pas un avis juridique. Ces informations ne sont pas destinées à créer, et leur réception ne constitue pas, une relation avocat-client. Vous ne devez pas agir sur la base d'informations sans retenir les services d'un avocat professionnel.