Votre département local des services sociaux (LDSS) - l'administration des ressources humaines (HRA) à New York - détermine votre revenu total (revenu brut), soustrait diverses déductions (parties de votre revenu qui ne sont pas prises en compte par Medicaid) et compare ce montant final avec la limite de Medicaid. Si votre revenu est supérieur à la limite de Medicaid, la différence correspond au montant de vos dépenses.

Vous pouvez toujours être admissible à Medicaid. Une façon consiste à participer au programme Medicaid Spenddown.

Les adultes handicapés, aveugles ou âgés de 65 ans ou plus peuvent être admissibles au programme Spenddown. Vous devez également tomber en dessous de la limite de ressources Medicaid pour la taille de votre ménage.*

*Les ressources sont des actifs tels que des économies en espèces, des comptes bancaires, des biens et d'autres actifs que vous possédez. En plus de respecter les limites de revenus et de ressources de Medicaid, vous devez répondre à tous les autres critères d'éligibilité à Medicaid, comme la résidence dans l'État de New York et le statut d'immigration..

Chaque mois, afin d'obtenir une couverture Medicaid, vous devez "répondre à vos dépenses". Vous pouvez le faire de deux manières :

Paiement du montant de vos dépenses directement à votre LDSS via le programme de paiement. Vous pouvez payer pour un à six mois de couverture à la fois. Si vous payez entre un et cinq mois de couverture, vous bénéficierez d'une couverture Medicaid pour tous les services ambulatoires pendant ce nombre de mois. Si vous payez pour six mois de couverture, vous bénéficierez d'une couverture Medicaid pour tous les services ambulatoires et hospitaliers pendant les 6 prochains mois.*

OR

Soumettre des factures médicales à votre LDSS qui sont égales ou supérieures au montant de vos dépenses. La façon dont les factures sont traitées par le programme Spenddown dépend du type de facture que vous soumettez :

• Factures payées : Les factures médicales payées qui totalisent ou sont supérieures au montant de vos dépenses mensuelles vous donneront une couverture pour les mois en cours et à venir. Toute facture payée utilisée pour régler vos dépenses doit dater de moins de trois mois.
• Factures impayées récentes (dans les 3 mois suivant votre activation de Medicaid) : les factures médicales impayées qui totalisent ou sont supérieures au montant de vos dépenses mensuelles peuvent être utilisées pour couvrir vos dépenses tant que le fournisseur cherche toujours à les payer. Ces factures vous donneront une couverture pour le(s) mois où vous avez reçu le service. Il est important de noter que lorsque vous soumettez vos factures au programme de dépenses, vous êtes toujours responsable de tout paiement à votre médecin jusqu'au montant de vos dépenses, mais tous les frais supérieurs à ce montant seront couverts par Medicaid. Par exemple, si vous avez une dépense de 90 $ et que vous soumettez une facture médicale de 100 $, Medicaid ne couvrira que 10 $ de cette facture.
• Anciennes factures impayées (à partir de 3 mois ou plus avant l'activation de votre Medicaid) : les factures de services 3 mois ou plus avant l'activation de votre Medicaid et dont votre fournisseur cherche toujours le paiement sont appelées factures viables. Bien que vous puissiez soumettre ces factures à Medicaid pour satisfaire vos dépenses, Medicaid ne paiera pas ces factures et vous devez toujours l'argent à votre fournisseur.

Vous devrez soumettre les factures payées ou impayées avant la première semaine du mois au cours duquel vous demandez une couverture. En atteignant votre excédent au début du mois, vous pouvez bénéficier d'une couverture Medicaid pour le reste du mois sans débours.

*Si vous vous rendez à l'hôpital alors que vous n'avez pas payé six mois de couverture, la couverture pour patients hospitalisés peut toujours être activée à ce moment-là.

• Les factures que vous soumettez doivent inclure votre nom, la date, la description et le coût du service, et si elles sont payées, la date de paiement.
• Vous pouvez soumettre des factures de fournisseurs Medicaid et non Medicaid.
• Vous pouvez soumettre des factures pour des services que Medicaid ne couvre pas, tels que les services d'un chiropraticien ou des reçus pour des articles de pharmacie tels que des vitamines et des onguents. Alors qu'une facture pour un service non couvert par Medicaid vous aidera à couvrir vos dépenses mensuelles, Medicaid ne couvrira pas la facture.
• Vous pouvez soumettre des factures d'une agence de santé à domicile certifiée (CHHA). Les fournisseurs de l'AMEC peuvent également soumettre des factures directement à votre LDSS pour vous.
• Les frais médicaux qui sont payés en votre nom par des programmes publics (tels que le programme d'aide aux médicaments contre le sida) peuvent être utilisés pour couvrir vos dépenses. Ces coûts peuvent être soumis à votre LDSS directement par le programme public.

Oui. Vous pouvez choisir de régler vos dépenses au cours du mois où vous souhaitez que votre Medicaid soit activé. Par exemple, si vous devez effectuer votre nettoyage dentaire en juin, vous pouvez régler vos dépenses en juin et Medicaid s'activera pour ce mois.

Votre participation au programme Spenddown peut dépendre de votre état de santé, de vos besoins médicaux et du type d'assurance que vous avez déjà. Medicaid couvre certains services de santé que de nombreux autres programmes d'assurance ne couvrent pas, tels que les services de soins de la vue, dentaires et à domicile. Si vous avez besoin de ces services, et qu'ils ne sont fournis par aucune autre assurance, il peut être avantageux de participer au programme Spenddown. Mais, si vous avez un montant élevé de dépenses, si vous avez une couverture complète de Medicare sans partage de coûts important et que vous n'avez pas de besoins importants en soins dentaires, visuels et/ou à domicile, il n'est peut-être pas logique que vous satisfassiez vos dépenses afin pour maintenir votre couverture Medicaid. Avant de prendre cette décision, vous souhaiterez peut-être consulter un avocat qui pourra vous fournir des conseils personnalisés.

Comment fonctionne une dépense lorsque j'ai des soins de longue durée gérés (MLTC) ?

Lorsque vous avez un plan MLTC, vous devez vos dépenses à votre plan MLTC au lieu du LDSS. Votre plan MLTC peut vous facturer directement le montant de vos dépenses. Il est important de savoir que vous faites face à vos dépenses simplement en recevant des services MLTC et que votre Medicaid restera actif, même si vous n'avez pas payé votre facture.

Puis-je perdre mes services MLTC pour ne pas avoir payé mes dépenses ?

Non. Les plans ne sont pas autorisés à arrêter vos services MLTC pour ne pas avoir payé vos dépenses. Mais votre plan MLTC peut mettre fin à votre inscription à ce plan particulier si vous ne payez pas vos dépenses. Avant que votre plan MLTC ne vous désinscrit, il doit suivre plusieurs étapes pour s'assurer que vous recevez un avis de la désinscription prévue et des informations sur la façon de faire appel. Si vous avez été désinscrit de votre plan pour non-paiement de vos dépenses, vous serez transféré vers un autre plan MLTC et vos services continueront. Cependant, vous ne pourrez peut-être pas conserver votre agence de soins à domicile et vos aides en fonction des contrats du nouveau plan. Un nouveau plan MLTC peut également éventuellement se déplacer pour réduire ou modifier vos heures de soins.

Puis-je utiliser un SNT pour couvrir mes dépenses ?

Pour certaines personnes, un SNT est une bonne option pour éviter d'avoir une dépense. Un SNT nécessite une gestion mensuelle et a des coûts annuels et mensuels. Un SNT fonctionne comme un type spécial de compte bancaire sur lequel vous déposez le montant de vos dépenses dans le SNT chaque mois. Un SNT élimine vos dépenses parce que le LDSS ne comptera pas l'argent que vous placez dans la fiducie lors du calcul de votre admissibilité à Medicaid.

Quelles sont les exigences pour SNT?

• Vous devez être certifié invalide par la Social Security Administration ou par le New York State Office of Temporary and Disability Assistance.
• L'argent de la fiducie ne peut pas être retiré en espèces et doit être utilisé uniquement à votre avantage. Vous pouvez ordonner à la fiducie de payer vos dépenses régulières, telles que le loyer à votre propriétaire, directement à partir de votre compte en fiducie.
• L'argent qui reste dans le trust après votre décès doit aller à l'État ou à l'organisation caritative qui a créé le trust ; c'est ce qu'on appelle «l'exigence de remboursement».
• La fiducie doit être irrévocable, ce qui signifie qu'une fois que vous avez établi la fiducie, vous ne pouvez plus la dissoudre. Cela signifie que vous ne pouvez pas retirer tout l'argent de la fiducie si vous changez d'avis. Cependant, si vous ne souhaitez plus participer à un SNT, vous pouvez toujours dépenser l'argent déjà dans le SNT pour vos propres dépenses et cesser de déposer de l'argent dans la fiducie.

Où puis-je configurer un SNT ?

Les SNT sont gérés par des organisations telles que des organisations à but non lucratif ou des fiducies communautaires. Il existe un certain nombre d'organisations qui desservent la région de New York.

Y a-t-il des inconvénients à utiliser un SNT ?

• La mise en place et la maintenance d'un SNT ne sont pas gratuites. Les SNT peuvent avoir des frais d'inscription et d'autres frais de maintenance.
• L'argent restant dans le trust au décès du bénéficiaire revient à l'État ou à l'organisme fiduciaire.
• L'argent dans un SNT peut créer des problèmes si vous devez éventuellement entrer dans une maison de retraite, car Medicaid peut considérer ces dépôts comme un transfert d'actifs lors de la détermination de l'éligibilité de votre maison de retraite à Medicaid. Cela peut retarder la couverture de Medicaid pour les soins infirmiers en maison de retraite si vous en avez besoin. Vous voudrez peut-être en parler davantage avec un avocat âgé ou un avocat spécialisé dans les fiducies et les successions à ce sujet..
• De plus, la tenue d'un SNT implique beaucoup de paperasse et d'organisation.

Si vous avez entre 16 et 64 ans, êtes certifié invalide et effectuez un travail rémunéré, le programme MBI-WPD peut vous aider à bénéficier de Medicaid. Ce programme permet aux individus de se qualifier pour Medicaid avec des limites de revenus et de ressources plus élevées. Les exigences de travail pour le programme MBI-WPD sont relativement minimes, mais vous devez avoir une preuve de paiement pour votre travail.

Le programme d'épargne Medicare (MSP) est un programme Medicaid qui aide à payer les primes Medicare pour les personnes à faible revenu. En fonction de vos revenus, il existe 3 niveaux différents de MSP : QMB, SLMB et QI-1. Chacun a une limite d'éligibilité au revenu plus élevée que Medicaid, et il n'y a pas de tests d'actifs/ressources. Pour être inscrit au MSP, vous devez postuler et recertifier chaque année avec votre LDSS.

• Le Qualified Medicare Beneficiary Program (QMB) est destiné aux personnes dont le revenu est égal ou inférieur à 100 % du seuil de pauvreté fédéral. QMB couvre pratiquement toutes les obligations de partage des coûts de Medicare, ainsi que toutes les franchises et coassurances. Si vous êtes inscrit à QMB, vos fournisseurs d'assurance-maladie ne peuvent pas vous facturer les franchises d'assurance-maladie ou le partage des coûts pour les services couverts par l'assurance-maladie. Cela signifie que les prestataires de Medicare ne peuvent pas s'attendre à ce que vous répariez le solde des factures que Medicare ne couvre pas.
• SLMB et QI-1 couvriront uniquement vos primes Medicare Part B.

Si vous n'avez pas besoin de services couverts par Medicaid, tels que les soins de la vue, les soins dentaires ou les soins à domicile, vous inscrire au QMB MSP et choisir de ne pas couvrir vos dépenses Medicaid chaque mois peut être une bonne option pour vous car vous n'aurez pas à payer n'importe quelle partie de vos factures d'assurance-maladie. Cependant, si vous avez besoin de services couverts par Medicaid, vous pouvez vous inscrire au programme de dépenses Medicaid et au MSP QMB en même temps.

L'inscription au SLMB ou au QI-1 au lieu de Medicaid peut être une bonne option si vous n'avez pas de soins à domicile ou de besoins dentaires ou visuels importants, et que le montant de vos dépenses est supérieur à vos frais d'assurance-maladie. Par exemple, vous ne pouvez dépenser que 50 $ par mois en frais médicaux non couverts par Medicare. Si votre dépense Medicaid est de 100 $ par mois et que vous n'avez pas besoin de soins dentaires, de soins de la vue ou de soins à domicile, vous feriez probablement mieux avec un MSP uniquement, plutôt que de payer vos dépenses mensuelles pour opter pour Medicaid.

Vous pouvez également envisager un MSP en combinaison avec un plan Medigap ou Medicare Advantage.

Les polices Medigap couvrent certains des coûts que Medicare Original ne couvre pas, comme les quotes-parts, la coassurance et les franchises. Vous devez payer une prime distincte pour Medigap en plus des primes Medicare Part A, B et D que vous payez. Les polices Medigap ne couvrent généralement pas les soins de longue durée, les soins de la vue ou dentaires, les appareils auditifs, les lunettes ou les soins infirmiers privés. Un plan Medigap peut être une bonne option pour vous au lieu de Medicaid avec une dépense si 1) vous n'avez pas de soins à domicile ou n'avez pas beaucoup de besoins dentaires ou visuels, 2) vous n'êtes pas admissible à QMB, 3) vous avez un rendement élevé- les coûts de poche pour le partage des coûts ou les services couverts par Medicare, et 4) les coûts associés au plan Medigap sont inférieurs au montant de vos dépenses.

Medicare Advantage est également connu sous le nom de Medicare Part C. Il offre une couverture pour Medicare Parts A, B et D via un seul plan. Certains plans Medicare Advantage peuvent couvrir les soins de longue durée limités, les soins dentaires et visuels, les lunettes et les appareils auditifs. Les montants des primes et du partage des coûts diffèrent selon les plans Medicare Advantage. Un plan Medicare Advantage peut être une bonne option pour vous au lieu de Medicaid avec une dépense si vous avez des besoins qui sont couverts par le plan Medicare Advantage et si le coût de votre poche pour votre plan Medicare Advantage est inférieur au montant de vos dépenses Medicaid . Si vous choisissez un plan Medicare Advantage, vous ne pouvez voir que les médecins qui font partie du réseau de ce plan. Si vous restez dans Original Medicare, vous pouvez voir n'importe quel médecin qui prend Original Medicare.

Les informations contenues dans ce document ont été préparées par la Société d'aide juridique à des fins d'information uniquement et ne constituent pas un avis juridique. Ces informations ne sont pas destinées à créer, et leur réception ne constitue pas, une relation avocat-client. Vous ne devez pas agir sur la base d'informations sans retenir les services d'un avocat professionnel.