En tant que bénéficiaire d'un régime de soins gérés Medicaid, vous devez consulter les prestataires de soins, y compris les dentistes, qui ont un contrat avec votre régime. C'est ce qu'on appelle consulter un dentiste du réseau. Pour trouver un dentiste du réseau, appelez le numéro du service aux membres figurant au dos de votre carte d'assurance maladie et demandez quels dentistes près de chez vous acceptent votre régime. Votre régime peut également disposer d'un site web pour vous aider à trouver un dentiste du réseau. Vous devrez ensuite consulter la liste pour trouver celui qui vous convient. Malheureusement, même si les régimes sont tenus de tenir des annuaires de prestataires précis, ces listes sont souvent obsolètes et certains prestataires figurant sur la liste peuvent ne pas accepter de nouveaux patients. Trouver un dentiste du réseau peut donc prendre du temps.

Si un régime d'assurance maladie Medicaid ne dispose pas d'un dentiste au sein de son réseau possédant la formation ou l'expérience nécessaires pour répondre à vos besoins, ou n'a pas de dentiste au sein de son réseau dans votre région avec un rendez-vous disponible, le régime doit vous orienter vers un dentiste hors réseau approprié. Le régime est tenu de coordonner les soins des assurés, notamment de les aider à trouver un dentiste hors réseau si nécessaire.

Si votre régime ne vous aide pas, vous devez déposer une réclamation auprès de lui. Votre guide du membre ou votre représentant du service aux membres vous expliquera comment déposer une réclamation. Le régime doit statuer sur votre réclamation dans les délais impartis. 90 jours après réception du grief.

Si vous n'êtes pas satisfait de la manière dont votre réclamation est traitée, vous devez également déposer une plainte auprès du Département de la Santé de l'État de New York par courrier électronique à l'adresse Managedcarecomplaint@health.ny.gov ou par téléphone au 800-206-8125. Si vous bénéficiez d'un régime d'assurance maladie Medicaid (appelé régime d'assurance maladie de longue durée), vous devez déposer une plainte par courriel à mltctac@health.ny.gov ou par téléphone au 866-712-7197. Vous n'avez pas besoin d'attendre une réponse à votre réclamation pour déposer une plainte auprès du ministère de la Santé.

Si vous n'avez pas trouvé de dentiste dans votre réseau et que vous avez trouvé un dentiste hors réseau qui accepte de vous assister, contactez votre régime d'assurance maladie pour lui demander de vous aider à coordonner ces soins. En cas d'échec, vous pouvez également demander au cabinet dentaire de soumettre une demande d'autorisation préalable pour les soins demandés à votre régime d'assurance maladie Medicaid. Votre régime peut refuser la demande parce que le prestataire est hors réseau, mais il est tenu de vous envoyer un avis écrit expliquant le refus et les modalités de recours.

Si votre régime refuse une recommandation hors réseau, vous devrez démontrer que le régime ne dispose pas d’un fournisseur au sein du réseau avec un rendez-vous disponible, la formation et l’expérience appropriées pour répondre à vos besoins en matière de soins de santé.

Le Département de la Santé de l'État de New York dispose d'une liste de dentistes qui acceptent les honoraires à l'acte de Medicaid sur son site Web. ici et du ici.

Si vous ne parvenez pas à trouver un dentiste qui accepte les honoraires à l'acte de Medicaid, contactez la ligne d'assistance Medicaid du ministère de la Santé au 800-541-2831 et dites-leur que vous avez besoin d'une recommandation hors réseau car il n'y a pas de dentistes disponibles sur leurs listes.

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