अपने मेडिकेड का उपयोग करके स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं प्राप्त करने की प्रक्रिया शुरू करने के लिए, आपको सबसे पहले यह जानना चाहिए कि क्या आप अपना मेडिकेड सीधे शहर या राज्य के माध्यम से प्राप्त करते हैं, जिसे "फीस-फॉर-सर्विस मेडिकेड" या "स्ट्रेट मेडिकेड" कहा जाता है, या यदि आप एक निजी स्वास्थ्य बीमा योजना के माध्यम से अपना मेडिकेड प्राप्त करें, जिसे "मेडिकेड प्रबंधित देखभाल योजना" कहा जाता है।  

आप इसका पता लगा सकते हैं:

• अपने Medicaid कार्ड की जाँच करना। क्या आपके पास ऐसा कार्ड है जिस पर योजना का नाम लिखा है जैसे Emblem Health, Healthfirst, या United Healthcare? यदि आप करते हैं, तो आपके पास प्रबंधित देखभाल योजना के माध्यम से Medicaid है। 

यदि आपके द्वारा उपयोग किया जाने वाला एकमात्र Medicaid कार्ड न्यूयॉर्क राज्य लाभ कार्ड है, तो संभवतः आपके पास सेवा के लिए शुल्क या सीधे Medicaid है। आपके पास एक ऐसा कार्ड होना चाहिए जो नीचे दिए गए कार्डों में से एक जैसा दिखता हो, भले ही आपके पास एक प्लान कार्ड भी हो। नोट: यदि आपको नकद सहायता और/या स्नैप (जिसे फ़ूड स्टैम्प भी कहा जाता है) प्राप्त होता है, तो आप उन लाभों के लिए भी इस कार्ड का उपयोग करते हैं।

• न्यू यॉर्क स्टेट ऑफ़ हेल्थ को 1-855-355-5777 पर या न्यूयॉर्क सिटी ह्यूमन रिसोर्स एडमिनिस्ट्रेशन मेडिकेड हेल्पलाइन को 888-692-6116 पर कॉल करना। पूछें कि क्या आप Medicaid प्रबंधित देखभाल योजना में नामांकित हैं। यदि वे आपको बताते हैं कि आप किसी योजना में नामांकित हैं, तो यह पूछना सुनिश्चित करें कि कौन सी योजना है और योजना के लिए फ़ोन नंबर प्राप्त करें।

मेडिकेड प्रबंधित देखभाल योजना एक निजी स्वास्थ्य बीमा योजना है जो आपकी देखभाल प्रदान करने के लिए डॉक्टरों, क्लीनिकों, अस्पतालों और फार्मेसियों के समूह के साथ काम करती है। इसे "नेटवर्क" कहा जाता है। आप इन "इन-नेटवर्क" डॉक्टरों को ज्यादातर परिस्थितियों में ही देख सकते हैं।

आपको अपना प्राथमिक देखभाल प्रदाता (पीसीपी) बनने के लिए स्वास्थ्य योजना में से किसी एक डॉक्टर को चुनना होगा। आपका पीसीपी आपकी अधिकांश देखभाल प्रदान करेगा। किसी विशेषज्ञ को देखने और अन्य सेवाओं के लिए आपको अपने पीसीपी से रेफरल की आवश्यकता हो सकती है।

चाहे आप प्रबंधित देखभाल योजना के माध्यम से अपना Medicaid प्राप्त करें या सेवा के लिए शुल्क, Medicaid चिकित्सकीय रूप से आवश्यक सभी कवर की गई सेवाओं के लिए भुगतान करता है, जिसमें शामिल हैं: 

• अस्पताल में भर्ती
• बाह्य रोगी देख - रेख
• मानसिक स्वास्थ्य सुरक्षा
• भौतिक चिकित्सा
• नैदानिक ​​परीक्षण
• टिकाऊ चिकित्सा उपकरण (व्हीलचेयर, ऑर्थोटिक्स, कुछ चिकित्सा आपूर्ति, आदि)
• दवा का नुस्खा
• प्रसव पूर्व देखभाल
• होम केयर और नर्सिंग होम केयर
• सीमित दंत चिकित्सा देखभाल
• चिकित्सा नियुक्तियों के लिए परिवहन

यदि आप किसी ऐसे प्रदाता के पास जाते हैं जो आपका Medicaid लेता है, तो आपसे केवल Medicaid द्वारा कवर की जाने वाली स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए सीमित सह-भुगतान का शुल्क लिया जा सकता है। इनमें से कुछ सह-भुगतानों में शामिल हैं:

• क्लिनिक का दौरा: $3.00
• प्रयोगशाला परीक्षण: $0.50
• प्रिस्क्रिप्शन दवाएं: $1.00-$3.00
• चिकित्सा आपूर्ति: $1.00
• रोगी अस्पताल में रहता है: $25.00
• आपातकालीन कक्ष: $3.00

एक प्रदाता आपको किसी भी भुगतान न की गई राशि के लिए एक बिल भेज सकता है, लेकिन एक प्रदाता आपको स्वास्थ्य देखभाल सेवा देने से मना नहीं कर सकता है यदि आप सह-भुगतान का भुगतान नहीं कर सकते हैं, या यदि आपके पास पूर्व यात्रा से बकाया राशि है।

ऐसे कई तरीके हैं जिनसे आप अपने क्षेत्र में एक स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता ढूंढ सकते हैं जो आपकी Medicaid योजना लेता है:

• Se avete un मेडिकेड प्रबंधित देखभाल योजना:
  • अपने बीमा कार्ड पर सदस्य सेवा नंबर पर कॉल करें, उन्हें बताएं कि आप किस प्रकार के प्रदाता की तलाश कर रहे हैं (जैसे प्राथमिक देखभाल चिकित्सक, दंत चिकित्सक, फार्मेसी, या अन्य विशेषज्ञ), और उनसे आपको इन-नेटवर्क प्रदाताओं की एक सूची भेजने के लिए कहें। आपका क्षेत्र या यदि उनके पास ऑनलाइन प्रदाता खोज है तो आप इसका उपयोग कर सकते हैं। आप सदस्य सेवाओं से भी पूछ सकते हैं कि क्या विशेष प्रदाता आपकी योजना के नेटवर्क में हैं। 
  • न्यूयॉर्क राज्य में एक प्रदाता "लुकअप" उपकरण है जिसका उपयोग आप इन-नेटवर्क प्रदाताओं को खोजने के लिए कर सकते हैं। के पास जाओ वेबसाइट ,  और अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी, स्वास्थ्य योजना, ज़िप कोड, और इस डॉक्टर के पास जाने के लिए आप कितने मील की दूरी तय करना चाहते हैं, दर्ज करें। एक विशिष्ट प्रकार के डॉक्टर (जैसे प्राथमिक देखभाल चिकित्सक, दंत चिकित्सक, या अन्य विशेषज्ञ) को शामिल करने के लिए "उन्नत खोज" पर क्लिक करें।
  • नोट: किसी विशेषज्ञ के पास जाने से पहले आपको अपने प्राथमिक देखभाल प्रदाता से एक रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता है।
• यदि आपके पास सेवा के लिए शुल्क Medicaid:
  • आप मेडिकेड सेवा के लिए शुल्क स्वीकार करने वाले किसी भी प्रदाता को देख सकते हैं। सेवा के लिए शुल्क मेडिकेड स्वीकार करने वाले प्रदाताओं को खोजने के लिए, इस पर न्यूयॉर्क स्टेट प्रोवाइडर लुकअप टूल का उपयोग करें वेबसाइट .

अपॉइंटमेंट लेने से पहले हमेशा डॉक्टर को फोन करके पुष्टि करें कि वे आपका मेडिकेड स्वीकार करते हैं।

यदि आपकी Medicaid प्रबंधित देखभाल योजना कहती है कि आपको एक प्राथमिक देखभाल प्रदाता (PCP) चुनने की आवश्यकता है और आपके पास पहले से ही एक इन-नेटवर्क प्रदाता है जिसे आप अपना मुख्य प्रदाता बनाना चाहते हैं, तो आपको बस अपनी योजना को कॉल करना है और उन्हें देना है उस प्रदाता के लिए नाम और संपर्क जानकारी।  

यदि आपको एक प्रदाता खोजने की आवश्यकता है जिसे आप अपना पीसीपी बनाना चाहते हैं, तो इन-नेटवर्क प्रदाता को खोजने के लिए ऊपर दिए गए चरणों का पालन करें, यह सुनिश्चित करने के लिए प्रदाता के कार्यालय को कॉल करें कि वे नए रोगी ले रहे हैं, और फिर अपनी योजना को कॉल करें और उन्हें दें उस प्रदाता के लिए आपके नए पीसीपी के रूप में नाम और संपर्क जानकारी।  

आप अपने प्लान को कॉल करके और उन्हें अपनी पसंद के नए प्रदाता के लिए नाम और जानकारी देकर किसी भी समय अपना पीसीपी बदल सकते हैं।  

याद रखें, आपको हमेशा एक इन-नेटवर्क प्रदाता चुनना चाहिए। यदि आप अपना खुद का पीसीपी नहीं चुनते हैं, तो आपकी योजना आपको एक पीसीपी सौंप सकती है।

अपने डॉक्टर के साथ एक नियुक्ति करें। अप्वाइंटमेंट के लिए अपना मेडिकेड कार्ड (कार्ड) और आपके पास मौजूद कोई अन्य बीमा कार्ड लाना सुनिश्चित करें और अपनी यात्रा से पहले उन्हें कार्यालय के रिसेप्शनिस्ट को दें। अपने सभी बीमा कार्ड अपने साथ लाना और प्रत्येक यात्रा से पहले उन्हें कार्यालय में देना आपको गलती से बिल होने से बचाने में मदद करता है। 

यदि आपका डॉक्टर तय करता है कि आपको स्वास्थ्य देखभाल सेवा की आवश्यकता है, जैसे कि सर्जरी, नुस्खे वाली दवा, या दांत भरना, मेडिकेड बिना किसी देरी या अतिरिक्त कागजी कार्रवाई के सेवा के लिए भुगतान करने के लिए सहमत हो सकता है। लेकिन मेडिकेड उनके लिए भुगतान करने के लिए सहमत होने से पहले कुछ सेवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, जिसे पूर्व स्वीकृति भी कहा जाता है।

कुछ स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं मेडिकेड द्वारा कवर की जाती हैं, लेकिन केवल तभी जब आपका प्रदाता यह साबित करता है कि आप कुछ मानदंडों को पूरा करते हैं। इसे पूर्व प्राधिकरण कहा जाता है, जिसे पूर्व अनुमोदन भी कहा जाता है। यदि किसी स्वास्थ्य देखभाल सेवा को पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है, तो आपके प्रदाता को आपकी Medicaid प्रबंधित देखभाल योजना या सेवा के लिए Medicaid शुल्क से अनुमति लेनी होगी से पहले आपको वह देखभाल या दवा दे रहा है जिसकी आपको आवश्यकता है। यदि आपके प्रदाता को यह अनुमति नहीं मिलती है, तो मेडिकेड इसके लिए भुगतान नहीं कर सकता है।

Medicaid द्वारा कवर की गई सेवाएँ जिन्हें पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, वे आपकी Medicaid प्रबंधित देखभाल सदस्य पुस्तिका में सूचीबद्ध हैं। यदि आपका प्रदाता आपको बता रहा है कि कोई सेवा कवर नहीं है या पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है, तो आप अपनी योजना पर कॉल करके पूछ सकते हैं।

यदि किसी स्वास्थ्य देखभाल सेवा को पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, तो आपकी प्रबंधित देखभाल योजना या स्वास्थ्य विभाग के पास ऐसे मानदंड या मानक होंगे जिन्हें आपको मेडिकिड से स्वास्थ्य देखभाल सेवा प्राप्त करने के लिए पूरा करना होगा। उदाहरण के लिए, आपकी योजना केवल अधिक महंगी ब्रांड नाम वाली दवा को कवर कर सकती है यदि आपका डॉक्टर यह दिखा सकता है कि कम महंगी जेनेरिक दवा आपके लिए क्यों काम नहीं करती है। अक्सर, डॉक्टरों को यह साबित करने की आवश्यकता होती है कि आपको जिस सेवा की आवश्यकता है वह आपके लिए "चिकित्सकीय रूप से आवश्यक" है। इसका मतलब यह है कि आपके डॉक्टर को यह दिखाने की जरूरत है कि आपकी चिकित्सा स्थिति का इलाज करने के लिए सेवा कैसे आवश्यक है जो आपको समस्याएं पैदा कर रही है। उदाहरण के लिए, मेडिकेड आपके लिए केवल "अधिकृत" करेगा और आपके लिए होम केयर सेवाओं के लिए भुगतान करेगा यदि कोई डॉक्टर यह दिखा सकता है कि आप दैनिक जीवन की गतिविधियों को अपने दम पर नहीं कर सकते।

यदि आपको जिस सेवा की आवश्यकता है, उसके लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है, तो आपके प्रदाता को आपकी योजना या सेवा के लिए शुल्क मेडिकेड से पूछना चाहिए कि सेवा के लिए अनुमोदन प्राप्त करने के लिए आपको किन मानदंडों को पूरा करने की आवश्यकता है। फिर आपके प्रदाता को योजना या सेवा के लिए मेडिकेड शुल्क के लिए एक पूर्व प्राधिकरण अनुरोध प्रस्तुत करना चाहिए जिसमें बताया गया हो कि आप उन मानकों को क्यों और कैसे पूरा करते हैं। आपके डॉक्टर को कोई भी चिकित्सा दस्तावेज और रिकॉर्ड शामिल करना चाहिए जो इस बिंदु को साबित करने में मदद करें।  

यदि अनुरोधित सेवा प्राप्त करने में देरी आपके जीवन या स्वास्थ्य को गंभीर रूप से नुकसान पहुंचाएगी, तो आपके प्रदाता को इसे नोट करना चाहिए और "शीघ्र समीक्षा" के लिए कहना चाहिए।

आपके प्रदाता द्वारा पूर्व प्राधिकरण अनुरोध सबमिट करने के बाद, Medicaid को एक निर्णय करना चाहिए तीन व्यावसायिक दिन सभी आवश्यक जानकारी प्राप्त करने के लिए।  

यदि आपके प्रदाता ने मांग की है और आपके मेडिकेड ने शीघ्र समीक्षा की है, तो मेडिकेड को अनुरोध प्राप्त होने के 72 घंटों के भीतर निर्णय लेना होगा।  

यदि निर्णय लेने के लिए आपको या आपके प्रदाता से अधिक जानकारी की आवश्यकता होती है, तो मेडिकेड इन समय-सीमाओं को 14 कैलेंडर दिनों तक बढ़ा सकता है।

यदि मेडिकेड आपके अनुरोध को स्वीकार करता है, तो आपको मेल में अनुमोदन की लिखित सूचना प्राप्त होगी। आपके प्रदाता को भी अनुमोदन की सूचना प्राप्त होगी। आपके प्रदाता को नोटिस कैसे प्राप्त होते हैं, इस पर निर्भर करते हुए, वे इसे मेल या इलेक्ट्रॉनिक रूप से प्राप्त कर सकते हैं।

• Se avete un मेडिकेड प्रबंधित देखभाल योजना और आपकी योजना आपके अनुरोध को अस्वीकार करती है, आपको मेल में एक लिखित इनकार नोटिस प्राप्त होगा जिसे "प्रारंभिक प्रतिकूल निर्धारण" कहा जाता है। यह नोटिस समझाएगा कि क्यों योजना ने आपकी देखभाल से इनकार किया और आपको इनकार के खिलाफ अपील करने के लिए एक समय सीमा और निर्देश दिए। आपके प्रदाता को इनकार की सूचना भी प्राप्त होगी। आपके प्रदाता को नोटिस कैसे प्राप्त होते हैं, इस पर निर्भर करते हुए, वे इसे मेल या इलेक्ट्रॉनिक रूप से प्राप्त कर सकते हैं।
• यदि आपके पास सेवा के लिए शुल्क Medicaid और Medicaid आपके अनुरोध को अस्वीकार करता है, तो आपको मेल में एक लिखित इनकार नोटिस प्राप्त होगा। यह नोटिस समझाएगा कि मेडिकेड ने आपकी देखभाल से इनकार क्यों किया और इनकार के खिलाफ अपील करने के लिए आपको एक समय सीमा और निर्देश दिए। आपके प्रदाता को इनकार की सूचना भी प्राप्त होगी। आपके प्रदाता को नोटिस कैसे प्राप्त होते हैं, इस पर निर्भर करते हुए, वे इसे मेल या इलेक्ट्रॉनिक रूप से प्राप्त कर सकते हैं।

योजना अपील

यदि आप अपनी सेवा को अस्वीकार करने के लिए अपने Medicaid प्रबंधित देखभाल योजना के निर्णय के विरुद्ध अपील करना चाहते हैं, तो आपको पहले अपनी योजना के साथ एक अपील दायर करनी होगी जिसे योजना अपील कहा जाता है, जिसे कभी-कभी आंतरिक अपील भी कहा जाता है। योजना अपील का अनुरोध करने के लिए आपके पास प्रारंभिक प्रतिकूल निर्धारण नोटिस की तारीख से 60 दिन हैं।  

प्रारंभिक प्रतिकूल निर्धारण नोटिस में योजना अपील का अनुरोध करने के निर्देश शामिल हैं।  

• आप अपने प्रदाता, परिवार के किसी सदस्य, वकील, या किसी अन्य व्यक्ति से अपील करने में आपकी मदद करने के लिए कह सकते हैं, आपको बस उन्हें अपील फॉर्म पर लिखित अनुमति देनी होगी।
• आप अपनी अपील के साथ अतिरिक्त जानकारी या कागजी कार्रवाई शामिल कर सकते हैं, जैसे कि आपके डॉक्टरों के पत्र जो बताते हैं कि आपको सेवा की आवश्यकता क्यों है, मेडिकल रिकॉर्ड, एक्स-रे, और बहुत कुछ।
• आप अपनी केस फाइल की प्रतियां और मानदंड, मार्गदर्शन, कानून और कोई अन्य जानकारी प्रदान करने के लिए योजना से भी पूछ सकते हैं जो उनके निर्णय का आधार बनी। अपनी योजना पर कॉल करके इस जानकारी का अनुरोध करें।
• याद रखें कि आप जो कुछ भी सबमिट करते हैं उसकी प्रतियां अपने पास रखें और इस प्रक्रिया में आप जिन लोगों से बात करते हैं उनके नाम लिखें।

यदि आपकी आवश्यकता अत्यावश्यक है, तो आप "फास्ट-ट्रैक" अपील के लिए कह सकते हैं।

आपकी योजना को आपका अपील अनुरोध प्राप्त होने के 30 दिनों के भीतर निर्णय लेना है। यदि आपने अपील को तेजी से करने के लिए कहा है, तो आपकी योजना को 72 घंटों के भीतर निर्णय लेना होगा।

अगर मैं अपनी योजना अपील खो देता हूँ तो क्या होगा?

यदि आप अपनी योजना अपील खो देते हैं, तो आपको मेल में एक लिखित इनकार नोटिस प्राप्त होगा जिसे "अंतिम प्रतिकूल निर्धारण" कहा जाता है। यह नोटिस समझाएगा कि क्यों योजना ने आपकी देखभाल से इनकार किया और आपको इनकार के खिलाफ अपील करने के लिए एक समय सीमा और निर्देश दिए। 

आपके पास अंतिम प्रतिकूल निर्धारण के खिलाफ अपील करने के लिए दो विकल्प हैं, एक निष्पक्ष सुनवाई या एक बाहरी अपील।

• निष्पक्ष सुनवाई का अनुरोध करने के लिए आपके पास अंतिम प्रतिकूल निर्धारण नोटिस की तारीख से 120 दिन हैं। निष्पक्ष सुनवाई में, एक प्रशासनिक विधि न्यायाधीश आपके Medicaid प्रबंधित देखभाल योजना के निर्णय और आपके साक्ष्य की समीक्षा करेगा ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि आपने और आपके प्रदाता ने यह साबित कर दिया है कि आप अपनी आवश्यक सेवा के लिए पूर्व प्राधिकरण मानकों को पूरा करते हैं। प्रशासनिक विधि न्यायाधीश का निर्णय अंतिम होता है और योजना के किसी भी निर्णय को रद्द कर देता है। निष्पक्ष सुनवाई और निष्पक्ष सुनवाई प्रक्रिया का अनुरोध करने के तरीके के बारे में अधिक जानकारी के लिए, अपने अधिकारों को जानें दस्तावेज़ पर जाएं यहाँ उत्पन्न करें.  
• निष्पक्ष सुनवाई का एक विकल्प बाहरी अपील है। यह अपील केवल तभी उपलब्ध होती है जब आपकी सेवा को कुछ कारणों से अस्वीकार कर दिया गया था, उदाहरण के लिए, यदि योजना में कहा गया है कि आपकी सेवा चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं थी, प्रयोगात्मक/जांच, या आउट-ऑफ-नेटवर्क। आपका अंतिम प्रतिकूल निर्धारण यह बताएगा कि आपके पास बाहरी अपील का अधिकार है या नहीं। बाहरी अपील का अनुरोध करने के लिए आपके पास अंतिम प्रतिकूल निर्धारण नोटिस की तारीख से 4 महीने हैं। एक बाहरी अपील पूरी तरह से कागज पर पूरी की जाती है। इसकी समीक्षा एक स्वतंत्र बाहरी समीक्षक द्वारा की जाएगी जो एक प्रशिक्षित चिकित्सक है। समीक्षक यह निर्धारित करने के लिए आपके साक्ष्य और योजना के निर्णय की जांच करेगा कि क्या योजना ने "उचित रूप से और ध्वनि चिकित्सा निर्णय के साथ काम किया" और आपके "सर्वोत्तम हित" में। बाहरी समीक्षक मानक अपील के लिए 30 दिनों के भीतर या शीघ्र अपील के लिए 72 घंटे के भीतर निर्णय जारी करेगा। यदि आपके पास निष्पक्ष सुनवाई और बाहरी अपील दोनों हैं, तो निष्पक्ष सुनवाई में प्रशासनिक विधि न्यायाधीश का निर्णय किसी भी बाहरी अपील निर्णय को रद्द कर देता है। अधिक जानकारी के लिए या बाहरी अपील दायर करने के लिए, वित्तीय सेवा विभाग की वेबसाइट पर जाएं यहाँ उत्पन्न करें.

यदि आपके पास सेवा के लिए मेडिकेड शुल्क है और मेडिकेड ने आपकी सेवा से इनकार कर दिया है, तो इनकार के खिलाफ अपील करने का आपका एकमात्र विकल्प निष्पक्ष सुनवाई का अनुरोध करना है। निष्पक्ष सुनवाई का अनुरोध करने के लिए आपके पास इनकार नोटिस की तारीख से 60 दिन हैं। निष्पक्ष सुनवाई में, एक प्रशासनिक कानून न्यायाधीश मेडिकेड के निर्णय और आपके साक्ष्य की समीक्षा करेगा ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि आपने और आपके प्रदाता ने यह साबित कर दिया है कि आप अपनी आवश्यक सेवा के लिए पूर्व प्राधिकरण मानकों को पूरा करते हैं। प्रशासनिक विधि न्यायाधीश का निर्णय अंतिम होता है और मेडिकेड के किसी भी निर्णय को रद्द करता है। निष्पक्ष सुनवाई और निष्पक्ष सुनवाई प्रक्रिया का अनुरोध करने के तरीके के बारे में अधिक जानकारी के लिए, अपने अधिकारों को जानें दस्तावेज़ पर जाएं यहाँ उत्पन्न करें. 

इस दस्तावेज़ की जानकारी द लीगल एड सोसाइटी द्वारा केवल सूचना के उद्देश्यों के लिए तैयार की गई है और यह कानूनी सलाह नहीं है। यह जानकारी बनाने का इरादा नहीं है, और इसकी प्राप्ति एक वकील-ग्राहक संबंध नहीं बनाती है। आपको पेशेवर कानूनी सलाहकार को बनाए रखे बिना किसी भी जानकारी पर कार्रवाई नहीं करनी चाहिए।