Pou kòmanse pwosesis pou jwenn sèvis swen sante lè l sèvi avèk Medicaid ou a, premye bagay ou ta dwe konnen se si w ap resevwa Medicaid ou dirèkteman nan vil la oswa nan eta, yo rele “Medicaid frè pou sèvis” oswa “Swa Medicaid” oswa jwenn Medicaid ou atravè yon plan asirans sante prive, yo rele "Plan swen jere Medicaid".  

Ou ka konprann sa a pa:

• Tcheke kat Medicaid ou (yo). Èske w gen yon kat ki di yon non plan tankou Emblem Health, Healthfirst, oswa United Healthcare? Si ou fè sa, Lè sa a, ou gen Medicaid atravè yon plan swen jere. 

Si sèlman kat Medicaid ou itilize a se yon kat benefis Eta New York, pwobableman ou gen frè pou sèvis oswa Medicaid dwat. Ou ta dwe gen yon kat ki sanble ak youn nan kat ki anba yo menm si ou gen yon kat plan tou. REMAK: Si w resevwa tou èd lajan kach ak/oswa SNAP (yo rele tou koupon pou manje), ou itilize kat sa a pou benefis sa yo tou.

• Rele Eta Sante Nouyòk la nan 1-855-355-5777 oswa Liy Asistans Medicaid Administrasyon Resous Imèn Vil Nouyòk la nan 888-692-6116. Mande si w enskri nan yon plan swen jere Medicaid. Si yo di w ke w enskri nan yon plan, asire w ke w mande kiyès epi jwenn nimewo telefòn pou plan an.

Yon plan swen jere Medicaid se yon plan asirans sante prive ki travay ak yon gwoup doktè, klinik, lopital ak famasi pou bay swen ou. Yo rele sa yon "rezo". Ou ka wè doktè "nan rezo" sa yo sèlman nan pifò sikonstans yo.

W ap bezwen chwazi youn nan doktè yo nan plan sante a pou vin founisè swen prensipal ou (PCP). PCP w la ap bay pifò swen w. Ou ka bezwen yon rekòmandasyon nan men PCP ou a pou wè yon espesyalis ak pou lòt sèvis.

Kit ou jwenn Medicaid ou atravè yon plan swen jere oswa yon frè pou sèvis, Medicaid peye pou tout sèvis ki garanti medikalman nesesè, tankou: 

• Entène Lopital
• Swen pou pasyan ekstèn
• Swen sante mantal
• terapi fizik
• Tès dyagnostik
• Ekipman medikal dirab (chèz woulant, ortèz, sèten founiti medikal, elatriye)
• Medikaman sou preskripsyon
• Prenatal swen
• Swen nan kay ak swen mezon retrèt
• Swen dantè limite
• Transpò nan randevou medikal

Si w ale nan yon pwofesyonèl swen sante ki pran Medicaid ou a, yo ka fè w peye ko-peman limite sèlman pou sèvis swen sante Medicaid garanti. Kèk nan kopeman sa yo enkli:

• Vizit nan klinik: $3.00
• Tès Laboratwa: $0.50
• Medikaman sou Preskripsyon: $1.00-$3.00
• Pwovizyon medikal: $1.00
• Sejou lopital pou pasyan ki entène: $25.00
• Sal Ijans: $3.00

Yon founisè ka voye yon bòdwo pou nenpòt ki kantite lajan ki poko peye, men yon founisè pa ka refize ba ou yon sèvis swen sante si ou pa kapab peye kopeman an, oswa si ou gen yon balans ki pa peye nan yon vizit anvan.

Gen plizyè fason ou ka jwenn yon founisè swen sante nan zòn ou an ki pran plan Medicaid ou:

• Si ou gen yon Plan swen jere Medicaid:
  • Rele nimewo sèvis manm ki sou kat asirans ou a, di yo ki kalite founisè w ap chèche (tankou yon doktè swen prensipal, dantis, famasi, oswa lòt espesyalis), epi mande yo pou yo voye yon lis founisè ki nan rezo a pou ou. zòn ou an oswa si yo gen yon rechèch founisè sou entènèt ou ka itilize. Ou ka mande sèvis manm yo tou si yon founisè patikilye nan rezo plan w la. 
  • Eta Nouyòk gen yon zouti "Rechèch" Founisè ke ou ka itilize pou chèche founisè ki nan rezo a. Ale nan la sit entènèt,  epi antre konpayi asirans sante w, plan sante w, kòd postal ou, ak kantite mil ou vle vwayaje al jwenn doktè sa a. Klike sou "Rechèch Avanse" pou mete yon kalite doktè espesifik (tankou yon doktè swen prensipal, dantis, oswa lòt espesyalis).
  • REMAK: Ou bezwen jwenn yon referans nan men founisè swen prensipal ou anvan ou ale nan yon espesyalis.
• Si ou gen Medicaid frè pou sèvis:
  • Ou ka wè nenpòt founisè ki aksepte frè pou sèvis Medicaid. Pou jwenn founisè ki aksepte Medicaid frè pou sèvis, sèvi ak zouti rechèch founisè Eta New York nan sa a. sit entènèt.

Toujou rele doktè a anvan ou pran yon randevou pou konfime ke yo aksepte Medicaid ou.

Si plan swen jere Medicaid ou a di ke ou bezwen chwazi yon founisè swen prensipal (PCP) epi ou deja genyen yon founisè nan rezo a ke ou vle vin founisè prensipal ou, tout sa ou dwe fè se rele plan ou a epi ba yo non ak enfòmasyon kontak pou founisè sa a.  

Si ou bezwen jwenn yon founisè ke ou vle vin PCP ou, swiv etap ki anwo yo pou jwenn yon founisè nan rezo a, rele biwo founisè a pou asire w ke yo pran nouvo pasyan yo, epi answit rele plan ou a epi ba yo non ak enfòmasyon kontak pou founisè sa a kòm nouvo PCP ou.  

Ou ka chanje PCP ou nenpòt ki lè lè w rele plan w la epi ba yo non ak enfòmasyon pou nouvo founisè w chwazi a.  

Sonje byen, ou dwe toujou chwazi yon founisè ki nan rezo a. Si w pa chwazi pwòp PCP ou, plan w la ka ba w youn.

Pran yon randevou ak doktè ou. Asire w ke w pote kat Medicaid ou a (yo) ak nenpòt lòt kat asirans ou genyen avèk ou nan randevou a epi remèt yo bay resepsyonis biwo a anvan vizit ou a. Lè w pote tout kat asirans ou yo avèk ou epi bay yo nan biwo a anvan chak vizit sa ede w pwoteje w pou w pa faktire w aksidantèlman. 

Si doktè ou deside ke ou bezwen yon sèvis swen sante, tankou yon operasyon, medikaman sou preskripsyon, oswa ranpli dantè, Medicaid ka dakò pou peye pou sèvis la san okenn reta oswa papye siplemantè. Men, gen kèk sèvis ki mande otorizasyon davans, ki rele tou apwobasyon davans, anvan Medicaid dakò pou peye pou yo.

Gen kèk sèvis swen sante ki kouvri pa Medicaid, men sèlman si founisè w la pwouve ke w satisfè sèten kritè. Yo rele sa otorizasyon davans, yo rele tou otorizasyon davans. Si yon sèvis swen sante bezwen otorizasyon alavans, founisè w la dwe jwenn pèmisyon nan men plan swen jere Medicaid ou oswa frè pou sèvis Medicaid. anvan ba ou swen oswa medikaman ou bezwen an. Si founisè w la pa jwenn pèmisyon sa a, Medicaid ka pa peye pou li.

Sèvis Medicaid ki kouvri yo ki bezwen otorizasyon alavans yo jwenn lis nan Manyèl pou Manm Medicaid swen jere ou. Si founisè w la ap di w ke yon sèvis pa kouvri oswa li bezwen otorizasyon alavans, ou ka rele plan w la epi mande.

Si yon sèvis swen sante bezwen otorizasyon alavans, plan swen jere w la oswa Depatman Sante Eta a ap gen kritè oswa estanda ou dwe montre w satisfè pou w ka jwenn sèvis swen sante a nan men Medicaid. Pa egzanp, plan w la ka kouvri yon medikaman ki pi chè sèlman si doktè w la ka montre poukisa yon medikaman jenerik mwens chè pa mache byen pou ou. Souvan, doktè yo oblije pwouve ke sèvis ou bezwen an se "medikalman nesesè" pou ou. Sa vle di doktè ou bezwen montre kijan sèvis la nesesè pou trete kondisyon medikal ou ki lakòz pwoblèm ou. Pa egzanp, Medicaid pral sèlman "otorize" epi peye pou sèvis swen nan kay pou ou si yon doktè ka montre ou pa ka fè aktivite lavi chak jou poukont ou.

Si yon sèvis ou bezwen bezwen otorizasyon davans, founisè w la ta dwe mande plan w la oswa Medicaid frè pou sèvis ou ki kritè ou bezwen satisfè pou jwenn apwobasyon pou sèvis la. Lè sa a, founisè w la ta dwe soumèt yon demann otorizasyon alavans ba plan an oswa frè pou sèvis Medicaid pou eksplike poukisa ak kijan ou satisfè nòm sa yo. Doktè w ta dwe genyen nenpòt dokiman medikal ak dosye ki ede pwouve pwen sa a.  

Si yon reta nan resevwa sèvis yo mande a ta seryezman domaje lavi w oswa sante w, founisè w la ta dwe sonje sa epi mande pou yon "revizyon rapid".

Apre founisè w la soumèt yon demann otorizasyon alavans, Medicaid dwe pran yon desizyon nan espas twa jou ouvrab pou resevwa tout enfòmasyon ki nesesè yo.  

Si founisè w la te mande epi Medicaid ou te akòde yon revizyon rapid, Medicaid dwe pran yon desizyon nan lespas 72 èdtan apre li te resevwa demann lan.  

Medicaid ka pwolonje dat limit sa yo jiska 14 jou kalandriye si ou bezwen plis enfòmasyon nan men oumenm oswa founisè w la pou pran yon desizyon.

Si Medicaid apwouve demann ou an, w ap resevwa yon avi alekri sou apwobasyon an pa lapòs. Founisè w la ap resevwa avi sou apwobasyon an tou. Tou depan de fason founisè w la resevwa avi yo, yo ka resevwa yo pa lapòs oswa elektwonikman.

• Si ou gen yon Plan swen jere Medicaid epi plan ou refize demann ou an, w ap resevwa yon avi refi alekri pa lapòs ki rele "Initial Adverse Determination". Avi sa a pral eksplike poukisa plan an te refize swen ou epi ba ou yon dat limit ak enstriksyon pou fè apèl kont refi a. Founisè w la ap resevwa avi sou refi a tou. Tou depan de fason founisè w la resevwa avi yo, yo ka resevwa yo pa lapòs oswa elektwonikman.
• Si ou gen Medicaid frè pou sèvis epi Medicaid refize demann ou an, w ap resevwa yon avi refi alekri pa lapòs. Avi sa a pral eksplike poukisa Medicaid te refize swen ou epi ba ou yon dat limit ak enstriksyon pou fè apèl kont refi a. Founisè w la ap resevwa avi sou refi a tou. Tou depan de fason founisè w la resevwa avi yo, yo ka resevwa yo pa lapòs oswa elektwonikman.

Apèl Plan

Si ou vle fè apèl kont desizyon plan swen jere Medicaid ou an pou refize sèvis ou a, anvan ou dwe fè yon kontestasyon nan plan ou a ki rele yon kontestasyon Plan, ki pafwa yo rele tou yon kontestasyon entèn. Ou gen 60 jou apati dat ki sou avi Inisyal Detèminasyon Advèsè a pou mande yon Apèl Plan.  

Enstriksyon sou fason pou mande Apèl Plan an enkli nan avi Inisyal Detèminasyon Advèsè a.  

• Ou ka mande founisè w la, yon manm fanmi w, yon avoka, oswa nenpòt lòt moun ou fè konfyans pou ede w ak apèl la, ou jis bezwen ba yo pèmisyon alekri sou fòm apèl la.
• Ou ka mete plis enfòmasyon oswa dokiman ak kontestasyon w la, tankou lèt doktè w ki eksplike poukisa w bezwen sèvis la, dosye medikal, radyografi, ak plis ankò.
• Ou ka mande plan an tou pou ba w kopi dosye ka w la ak kritè, konsèy, lwa ak nenpòt lòt enfòmasyon ki te fòme baz desizyon yo. Mande enfòmasyon sa yo lè w rele plan w la.
• Sonje kenbe kopi tout sa w soumèt epi ekri non tout moun w ap pale avèk yo nan pwosesis la.

Si bezwen w ijan, ou ka mande pou yon kontestasyon "rapid-tracking".

Plan ou a dwe pran yon desizyon nan 30 jou apre li resevwa demann apèl ou a. Si ou te mande pou fè apèl la rapid, plan ou a dwe pran yon desizyon nan 72 èdtan.

E si mwen pèdi Apèl Plan mwen an?

Si w pèdi Apèl Plan w lan, w ap resevwa yon avi pou refi alekri pa lapòs ki rele “Detèminasyon Final Advèse”. Avi sa a pral eksplike poukisa plan an te refize swen ou epi ba ou yon dat limit ak enstriksyon pou fè apèl kont refi a. 

Ou gen de opsyon pou fè apèl kont Detèminasyon Final Advèsè a, yon Odyans san Patipri oswa yon Apèl Ekstèn.

• Ou gen 120 jou apati dat ki sou avi Detèminasyon Final Advèsè a pou mande yon Odyans san Patipri. Nan yon Odyans san Patipri, yon Jij Lwa Administratif pral revize desizyon plan swen jere Medicaid ou a ak prèv ou pou detèmine si oumenm ak founisè w la pwouve ke ou satisfè nòm otorizasyon alavans pou sèvis ou bezwen an. Yon desizyon Jij Lwa Administratif la final epi anile nenpòt desizyon plan an. Pou jwenn plis enfòmasyon sou fason pou mande yon Odyans san Patipri ak pwosesis odyans san Patipri a, ale nan dokiman Konnen Dwa Ou yo. isit la.  
• Yon altènativ a yon Odyans san Patipri se yon Apèl Ekstèn. Apèl sa a disponib sèlman si yo te refize sèvis ou pou sèten rezon, pa egzanp, si plan an te di ke sèvis ou a pa t nesesè sou plan medikal, eksperimantal/ankèt, oswa andeyò rezo a. Detèminasyon final negatif ou a pral endike si wi ou non ou gen dwa a yon Apèl Ekstèn. Ou gen 4 mwa apati dat ki sou avi Detèminasyon Final la pou mande yon Apèl Ekstèn. Yon Apèl Ekstèn ranpli nèt sou papye. Li pral revize pa yon evalyatè ekstèn endepandan ki se yon doktè ki resevwa fòmasyon. Evalyatè a pral egzamine prèv ou ak desizyon plan an pou detèmine si plan an te “aji yon fason ki rezonab e avèk bon jijman medikal” e nan “pi bon enterè ou”. Evalyatè ekstèn lan pral bay yon desizyon nan lespas 30 jou pou yon apèl estanda oswa 72 èdtan pou yon apèl akselere. Si w gen toude yon Odyans san Patipri ak yon Apèl Ekstèn, desizyon Jij Dwa Administratif la nan Odyans san Patipri an anile nenpòt desizyon Apèl Ekstèn. Pou plis enfòmasyon oswa pou depoze yon Apèl Ekstèn, ale sou sitwèb Depatman Sèvis Finansye isit la.

Si w gen yon frè pou sèvis Medicaid epi Medicaid te refize sèvis ou, sèl opsyon ou genyen pou fè apèl kont refi a se pou mande yon Odyans san Patipri. Ou gen 60 jou apati dat ki sou avi refi a pou mande yon Odyans san Patipri. Nan yon Odyans san Patipri, yon Jij Lwa Administratif pral revize desizyon Medicaid ak prèv ou pou detèmine si oumenm ak founisè w la pwouve ke ou satisfè nòm otorizasyon davans pou sèvis ou bezwen an. Yon desizyon Jij Dwa Administratif la se final epi anile nenpòt desizyon Medicaid. Pou jwenn plis enfòmasyon sou fason pou mande yon Odyans san Patipri ak pwosesis odyans san Patipri a, ale nan dokiman Konnen Dwa Ou yo. isit la. 

Enfòmasyon ki nan dokiman sa a te prepare pa Legal Aid Society pou rezon enfòmasyon sèlman epi yo pa konsèy legal. Enfòmasyon sa a pa fèt pou kreye, epi resevwa li pa konstitye, yon relasyon avoka-kliyan. Ou pa ta dwe aji sou okenn enfòmasyon san w pa kenbe yon konsèy legal pwofesyonèl.