Medicaid를 사용하여 의료 서비스를 받는 과정을 시작하려면 가장 먼저 알아야 할 것은 "fee-for-service Medicaid" 또는 "straight Medicaid"라고 하는 시 또는 주를 통해 직접 Medicaid를 받는지 여부입니다. "메디케이드 관리 의료 플랜"이라고 하는 민간 건강 보험 플랜을 통해 메디케이드를 받을 수 있습니다.  

다음과 같이 알아낼 수 있습니다.

• Medicaid 카드 확인. Emblem Health, Healthfirst 또는 United Healthcare와 같은 플랜 이름이 적힌 카드가 있습니까? 그렇다면 관리 의료 계획을 통해 Medicaid를 갖게 됩니다. 

사용하는 유일한 Medicaid 카드가 뉴욕주 혜택 카드인 경우 행위별 수가제 또는 일반 Medicaid가 있을 수 있습니다. 플랜 카드가 있더라도 아래 카드 중 하나와 같은 카드가 있어야 합니다. 참고: 현금 지원 및/또는 SNAP(푸드 스탬프라고도 함)를 받는 경우 해당 혜택에도 이 카드를 사용합니다.

• New York State of Health(1-855-355-5777) 또는 New York City Human Resources Administration Medicaid Helpline(888-692-6116)으로 전화하십시오. Medicaid 관리 의료 플랜에 등록되어 있는지 물어보십시오. 그들이 귀하가 플랜에 등록되어 있다고 말하면, 어느 플랜에 가입했는지 물어보고 플랜의 전화번호를 얻으십시오.

Medicaid 관리 의료 플랜은 의사, 진료소, 병원 및 약국 그룹과 협력하여 의료 서비스를 제공하는 민간 건강 보험 플랜입니다. 이것을 "네트워크"라고 합니다. 대부분의 상황에서 이러한 "네트워크 내" 의사만 볼 수 있습니다.

귀하는 건강 플랜의 의사 중 한 명을 주치의(PCP)로 선택해야 합니다. 귀하의 PCP는 대부분의 치료를 제공할 것입니다. 전문의를 만나거나 기타 서비스를 받으려면 PCP의 진료 의뢰가 필요할 수 있습니다.

메디케이드를 관리 케어 플랜을 통해 받든 행위별 수가제를 통해 받든 메디케이드는 다음을 포함하여 의학적으로 필요한 모든 보장 서비스에 대해 비용을 지불합니다. 

• 입원
• 외래 진료
• 정신 건강 관리
• 물리 치료
• 진단 테스트
• 내구성 의료기기(휠체어, 보조기, 일부 의료용품 등)
• 처방약
• 산전 관리
• 홈 케어 및 요양원 케어
• 제한된 치과 치료
• 진료 예약까지의 교통편

Medicaid를 받는 제공자에게 가는 경우 Medicaid가 보장하는 의료 서비스에 대해 제한된 공동 부담금만 청구할 수 있습니다. 이러한 공동 부담금 중 일부는 다음과 같습니다.

• 진료소 방문: $3.00
• 실험실 테스트: $0.50
• 처방약: $1.00-$3.00
• 의료 용품: $1.00
• 입원환자 입원: $25.00
• 응급실: $3.00

제공자는 미지급 금액에 대한 청구서를 귀하에게 보낼 수 있지만, 귀하가 공동 부담금을 지불할 수 없거나 이전 방문에서 미결제 잔액이 있는 경우 제공자는 의료 서비스 제공을 거부할 수 없습니다.

귀하의 지역에서 귀하의 Medicaid 플랜을 받는 의료 제공자를 찾을 수 있는 몇 가지 방법이 있습니다.

• 당신이 있다면 메디케이드 관리 의료 계획:
  • 보험 카드에 있는 회원 서비스 번호로 전화하여 찾고 있는 제공자의 종류(예: XNUMX차 진료 의사, 치과의사, 약국 또는 기타 전문의)를 말하고 다음 지역의 네트워크 내 제공자 목록을 보내달라고 요청하십시오. 귀하의 지역 또는 온라인 공급자 검색이 있는 경우 사용할 수 있습니다. 특정 서비스 제공자가 귀하의 플랜 네트워크에 있는지 여부를 회원 서비스에 문의할 수도 있습니다. 
  • 뉴욕주에는 네트워크 내 제공자를 검색하는 데 사용할 수 있는 제공자 "조회" 도구가 있습니다. 로 이동 웹 사이트,  그리고 귀하의 건강 보험 회사, 건강 플랜, 우편 번호 및 이 의사에게 이동할 의향이 있는 마일 수를 입력하십시오. 특정 유형의 의사(예: 주치의, 치과의사 또는 기타 전문의)를 포함하려면 "고급 검색"을 클릭하십시오.
  • 참고: 전문의에게 가기 전에 주치의로부터 소개를 받아야 합니다.
• 당신이 있으면 행위별 수가제 메디케이드:
  • 유료 서비스 Medicaid를 수락하는 모든 제공자를 볼 수 있습니다. 행위별 수가제 Medicaid를 수락하는 제공자를 찾으려면 여기에서 뉴욕주 제공자 조회 도구를 사용하십시오. 웹 사이트.

예약을 하기 전에 항상 의사에게 전화하여 메디케이드를 수락하는지 확인하십시오.

귀하의 Medicaid 관리 의료 플랜에 XNUMX차 진료 제공자(PCP)를 선택해야 한다고 명시되어 있고 주 제공자가 되기를 원하는 네트워크 내 제공자가 이미 있는 경우, 귀하가 해야 할 일은 플랜에 전화를 걸어 제공하는 것입니다. 해당 공급자의 이름 및 연락처 정보.  

귀하의 PCP가 되고 싶은 제공자를 찾아야 하는 경우 위의 단계에 따라 네트워크 내 제공자를 찾고 제공자의 사무실에 전화하여 새 환자를 받고 있는지 확인한 다음 플랜에 전화하여 귀하의 새 PCP로서 해당 제공자의 이름과 연락처 정보.  

플랜에 전화를 걸어 선택한 새 제공자의 이름과 정보를 알려주시면 언제든지 PCP를 변경할 수 있습니다.  

항상 네트워크 내 제공자를 선택해야 한다는 점을 기억하십시오. 자신의 주치의를 선택하지 않으면 플랜에서 주치의를 배정할 수 있습니다.

의사와 약속을 잡으십시오. 메디케이드 카드와 가지고 있는 기타 보험 카드를 약속 장소에 반드시 지참하고 방문 전에 사무실 접수원에게 전달하십시오. 모든 보험 카드를 지참하고 방문하기 전에 사무실에 제출하면 실수로 청구되는 것을 방지하는 데 도움이 됩니다. 

의사가 수술, 처방약 또는 치아 충전과 같은 의료 서비스가 필요하다고 결정하는 경우 Medicaid는 지연이나 추가 서류 작업 없이 서비스 비용을 지불하는 데 동의할 수 있습니다. 그러나 일부 서비스는 Medicaid에서 비용 지불에 동의하기 전에 사전 승인(사전 승인이라고도 함)이 필요합니다.

일부 의료 서비스는 Medicaid에서 보장하지만 제공자가 특정 기준을 충족함을 입증하는 경우에만 적용됩니다. 이를 사전 승인이라고 하며 사전 승인이라고도 합니다. 의료 서비스에 사전 승인이 필요한 경우 의료 제공자는 Medicaid 관리 의료 플랜 또는 Medicaid 행위별 수가제로부터 허가를 받아야 합니다. 전에 필요한 치료나 약을 제공합니다. 제공자가 이 허가를 받지 못하면 Medicaid에서 비용을 지불하지 않을 수 있습니다.

사전 승인이 필요한 Medicaid 보장 서비스는 Medicaid 관리 의료 가입자 핸드북에 나열되어 있습니다. 서비스 제공자가 서비스가 보장되지 않거나 사전 승인이 필요하다고 말하는 경우 플랜에 전화하여 요청할 수도 있습니다.

건강 관리 서비스에 사전 승인이 필요한 경우, 귀하의 관리 의료 계획 또는 주 보건부는 귀하가 Medicaid에서 의료 서비스를 받기 위해 귀하가 충족했음을 입증해야 하는 기준 또는 기준을 가질 것입니다. 예를 들어, 귀하의 플랜은 귀하의 의사가 더 저렴한 제네릭 약이 귀하에게 효과가 없는 이유를 보여줄 수 있는 경우에만 더 비싼 브랜드 약을 보장할 수 있습니다. 종종 의사는 귀하가 필요로 하는 서비스가 귀하에게 "의학적으로 필요"하다는 것을 증명해야 합니다. 이것은 귀하의 의사가 귀하에게 문제를 일으키는 귀하의 의학적 상태를 치료하기 위해 서비스가 어떻게 필요한지 보여줄 필요가 있음을 의미합니다. 예를 들어, Medicaid는 의사가 귀하가 일상 생활 활동을 스스로 할 수 없다는 것을 보여줄 수 있는 경우에만 귀하를 위한 재택 간호 서비스를 "승인"하고 비용을 지불합니다.

필요한 서비스에 사전 승인이 필요한 경우 서비스 제공자는 서비스 승인을 받기 위해 충족해야 하는 기준이 무엇인지 플랜이나 행위별 수가제 Medicaid에 문의해야 합니다. 그런 다음 서비스 제공자는 귀하가 해당 표준을 충족하는 이유와 방법을 설명하는 사전 승인 요청을 플랜 또는 Medicaid 서비스별 요금에 제출해야 합니다. 의사는 이 점을 증명하는 데 도움이 되는 모든 의료 문서 및 기록을 포함해야 합니다.  

요청된 서비스를 받는 것이 지연되면 생명이나 건강에 심각한 해를 끼칠 수 있는 경우 제공자는 이를 기록하고 "신속 검토"를 요청해야 합니다.

서비스 제공자가 사전 승인 요청을 제출한 후 Medicaid는 기한 내에 결정을 내려야 합니다. 영업일 기준 XNUMX 일 필요한 모든 정보를 받는 것.  

제공자가 요청하고 Medicaid가 신속 검토를 승인한 경우 Medicaid는 요청을 받은 후 72시간 이내에 결정을 내려야 합니다.  

결정을 내리기 위해 귀하 또는 귀하의 제공자로부터 추가 정보가 필요한 경우 Medicaid는 이 기한을 최대 14일까지 연장할 수 있습니다.

Medicaid가 귀하의 요청을 승인하면 우편으로 승인에 대한 서면 통지를 받게 됩니다. 귀하의 제공자는 또한 승인 통지를 받게 됩니다. 제공자가 통지를 받는 방법에 따라 우편이나 전자적으로 받을 수 있습니다.

• 당신이 있다면 메디케이드 관리 의료 계획 귀하의 플랜이 귀하의 요청을 거부하는 경우 "초기 불리한 결정"이라는 우편으로 거부 통지서를 받게 됩니다. 이 통지서는 플랜이 귀하의 치료를 거부한 이유를 설명하고 거부에 대한 항소를 위한 기한 및 지침을 제공합니다. 서비스 제공자도 거부 통지를 받게 됩니다. 제공자가 통지를 받는 방법에 따라 우편이나 전자적으로 받을 수 있습니다.
• 당신이 있으면 행위별 수가제 메디케이드 Medicaid가 귀하의 요청을 거부하는 경우 우편으로 거부 통지서를 받게 됩니다. 이 통지서는 Medicaid가 귀하의 치료를 거부한 이유를 설명하고 거부에 대한 항소를 위한 기한 및 지침을 제공합니다. 서비스 제공자도 거부 통지를 받게 됩니다. 제공자가 통지를 받는 방법에 따라 우편이나 전자적으로 받을 수 있습니다.

항소 계획

서비스 거부에 대한 Medicaid 관리 의료 플랜의 결정에 이의를 제기하려면 먼저 플랜 이의 제기(때로는 내부 이의 제기라고도 함)라는 플랜에 이의를 제기해야 합니다. 귀하는 초기 불리한 결정 통지일로부터 60일 이내에 플랜 이의 제기를 요청할 수 있습니다.  

플랜 이의 제기를 요청하는 방법에 대한 지침은 초기 불리한 결정 통지서에 포함되어 있습니다.  

• 서비스 제공자, 가족, 변호사 또는 신뢰할 수 있는 다른 사람에게 이의 제기를 도와달라고 요청할 수 있습니다. 이의 제기 양식에 대해 서면 허가를 받아야 합니다.
• 서비스가 필요한 이유를 설명하는 의사의 서신, 의료 기록, 엑스레이 등과 같은 추가 정보나 서류를 이의 제기와 함께 포함할 수 있습니다.
• 또한 플랜에 케이스 파일의 사본과 결정의 기초가 된 기준, 지침, 법률 및 기타 정보를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 플랜에 전화하여 이 정보를 요청하십시오.
• 제출하는 모든 항목의 사본을 보관하고 그 과정에서 대화하는 모든 사람의 이름을 적어 두는 것을 잊지 마십시오.

긴급한 필요인 경우 "빠른 처리" 이의 제기를 요청할 수 있습니다.

플랜은 이의 제기 요청을 받은 후 30일 이내에 결정을 내려야 합니다. 이의 제기가 신속 처리되도록 요청한 경우 플랜은 72시간 이내에 결정을 내려야 합니다.

플랜 이의 제기에서 패하면 어떻게 됩니까?

플랜 이의 제기에서 패한 경우 우편으로 "최종 불리한 결정"이라는 서면 거부 통지를 받게 됩니다. 이 통지서는 플랜이 귀하의 치료를 거부한 이유를 설명하고 거부에 대한 이의 제기에 대한 기한 및 지침을 제공합니다. 

최종 불리한 결정에 항소할 수 있는 두 가지 옵션이 있습니다. 공정 청문회 또는 외부 항소입니다.

• 최종 불리한 결정 통지일로부터 120일 이내에 공정 청문회를 요청할 수 있습니다. 공정 청문회에서 행정법 판사는 귀하의 Medicaid 관리 의료 플랜의 결정과 귀하의 증거를 검토하여 귀하와 귀하의 제공자가 귀하가 필요한 서비스에 대한 사전 승인 기준을 충족함을 입증했는지 여부를 결정합니다. 행정법 판사의 결정은 최종적이며 플랜의 결정에 우선합니다. 공정 청문회 및 공정 청문회 절차를 요청하는 방법에 대한 자세한 내용은 귀하의 권리를 알기 문서를 참조하십시오. LINK.  
• 공정 청문회에 대한 대안은 외부 항소입니다. 이 항소는 특정 이유로 서비스가 거부된 경우에만 가능합니다. 예를 들어 플랜에서 귀하의 서비스가 의학적으로 필요하지 않거나 실험적/조사적이거나 네트워크 밖이 아니라고 말한 경우입니다. 귀하의 최종 불리한 결정에는 귀하가 외부 항소를 받을 권리가 있는지 여부가 명시되어 있습니다. 최종 불리한 결정 통지일로부터 4개월 이내에 외부 항소를 요청할 수 있습니다. 외부 항소는 전적으로 서면으로 작성됩니다. 훈련된 의사인 독립적인 외부 검토자가 검토합니다. 검토자는 귀하의 증거와 플랜의 결정을 검토하여 플랜이 "합리적으로 그리고 건전한 의학적 판단으로 행동했는지" 그리고 귀하의 "최선의 이익"에 부합하는지 결정합니다. 외부 검토자는 표준 이의 제기의 경우 30일 이내에, 신속 이의 제기의 경우 72시간 이내에 결정을 내립니다. 공정 청문회와 외부 항소가 모두 있는 경우, 공정 청문회에서 행정법 판사의 결정은 외부 항소 결정을 무효화합니다. 더 자세한 정보를 원하거나 외부 항소를 제기하려면 금융 서비스부 웹사이트를 방문하십시오. LINK.

Medicaid 서비스별 요금이 있고 Medicaid가 서비스를 거부한 경우 거부에 대해 항소할 수 있는 유일한 옵션은 공정 청문회를 요청하는 것입니다. 귀하는 거부 통지일로부터 60일 이내에 공정 청문회를 요청할 수 있습니다. 공정 심리에서 행정법 판사는 Medicaid의 결정과 귀하의 증거를 검토하여 귀하와 귀하의 제공자가 귀하가 필요한 서비스에 대한 사전 승인 기준을 충족함을 입증했는지 여부를 결정합니다. 행정법 판사의 결정은 최종적이며 Medicaid의 결정보다 우선합니다. 공정 청문회 및 공정 청문회 절차를 요청하는 방법에 대한 자세한 내용은 귀하의 권리를 알기 문서를 참조하십시오. LINK. 

이 문서의 정보는 정보 제공의 목적으로 Legal Aid Society에서 준비했으며 법적 조언이 아닙니다. 이 정보는 변호사-고객 관계를 생성하기 위한 것이 아니며 이를 수신한다고 해서 구성되지 않습니다. 전문 법률 고문을 고용하지 않고 정보에 따라 행동해서는 안 됩니다.