Новые правила находятся в Руководство по стоматологической помощи Medicaid штата Нью-Йорк. Существует также Руководящий документ это помогает объяснить новые правила и дает примеры. Эти два документа содержат больше информации, чем вы найдете в этом FAQ.

31 января 2024

Эти новые правила применяются к получателям Medicaid в возрасте 21 года и старше, которым требуется покрытие Medicaid для лечения корневых каналов, коронок, зубных имплантатов и сменных зубных протезов. (Для людей младше 21 года действуют другие правила.)

Корневые каналы, коронки, зубные имплантаты и зубные протезы для получателей Medicaid в возрасте 21 года и старше.

Удлинение коронки теперь покрывается Medicaid, если оно проводится как часть необходимой с медицинской точки зрения процедуры коронки или корневого канала. Обратитесь к разделу этого FAQ по коронки и корневых каналов определить, когда процедура считается необходимой с медицинской точки зрения.

Если вы недавно не были у стоматолога, пожалуйста, обратитесь к этому ресурс о том, как получить доступ к льготам Medicaid.

Вы также можете принести Руководящий документ с вами к стоматологу на случай, если ваш стоматолог не узнает об изменениях.

Новые правила применяются только к запросам, поданным 31 января 2024 г. или после этой даты. Вам следует попросить своего стоматолога повторно подать запрос, чтобы новые правила вступили в силу.

Если у вас уже есть апелляция на отказ в предоставлении одной из этих услуг, которая была запрошена до 31 января 2024 г., все равно лучше попросить своего стоматолога повторно подать запрос. Но если вы предпочитаете, вы все равно можете подать апелляцию. Решение беспристрастного слушания может потребовать от программы Medicaid пересмотреть запрос в соответствии с новыми правилами. Однако он также может подтвердить отказ по старым правилам. Внешняя апелляция может отменить отказ или подтвердить отказ.

См. этот ресурс для получения дополнительной информации о Апелляции Medicaid.

По состоянию на 31 января 2024 г. коронки покрываются программой Medicaid при наличии медицинской необходимости.

Нет. Важно отметить, что НЕ СЛЕДУЕТ отказывать в установке коронки только потому, что у вас слишком много зубов во рту. Это правило называется «правилом 8 точек соприкосновения». К коронам это уже не относится.

Коронка будет покрыта там, где имеется 8 или более точек соприкосновения, за исключением случаев, когда
является причиной того, что зуб необходимо удалить.

По состоянию на 31 января 2024 г. корневые каналы покрываются программой Medicaid при наличии медицинской необходимости.

Принимая решение о том, является ли корневой канал необходимым с медицинской точки зрения, рецензент должен учитывать список факторов. Вам НЕ обязательно соответствовать всем этим факторам:

• У вас есть документально подтвержденное заболевание, которое делает удаление зуба невозможным или опасным.
• Корневой канал необходим для удержания протеза на месте.

Если зуб является передним (зубы № 6, 7, 8, 9, 10,11, 22, 23, 24, 25, 26,27, XNUMX, XNUMX), следующие дополнительные факторы повышают вероятность того, что корневой канал будет закрыт. покрытый:

• Здоровье десен и костей челюсти, окружающих зубы, хорошее.
• Вы следуете инструкциям своего стоматолога по уходу за зубами.
• Проблему не решить пломбой.
• Есть большая вероятность, что зуб удастся сохранить.

Если зуб задний (зубы № 1, 2, 3, 4, 5,12,13,14,15,16,17,18, 19, 20, 21, 28, 29, 30, 31,32) , следующие дополнительные факторы повышают вероятность закрытия корневого канала:

• Здоровье десен и костей челюсти, окружающих зубы, в целом хорошее.
• Вы следовали инструкциям своего стоматолога по уходу за зубами.
• Есть большая вероятность, что зуб удастся сохранить.
• У вас есть четыре пары задних зубов, которые соприкасаются, когда вы прикусываете.
• Если задний зуб является коренным (зубы № 1, 2, 3, 14, 15, 16, 17, 18,19, 30, 31, 32, XNUMX), корневой канал необходим для поддержания функционального или сбалансированного прикуса.
• Корневой канал зуба мудрости (зубы № 1, 16, 32, 17) может быть закрыт, если зуб сместился в положение первого или второго моляра.

Нет. Важно отметить, что НЕ СЛЕДУЕТ отказывать в лечении корневых каналов только потому, что у вас слишком много зубов во рту. Это правило называется «правилом 8 точек соприкосновения». Это больше не относится к корневым каналам.

Корневой канал будет закрыт там, где есть 8 или более точек контакта, если только нет причины, по которой зуб необходимо удалить.

Удлинение коронки покрывается программой Medicaid только в том случае, если оно проводится в рамках покрываемого медицинского страхования. корона or корневой канал процедуры.

С 31 января 2024 года изменились правила замены зубных протезов для пациентов Medicaid. Замена зубных протезов покрывается Medicaid в случае медицинской необходимости.

Программа Нью-Йорка Medicaid будет заменять зубные протезы каждые 8 ​​лет. Если вам необходимо заменить их раньше, чем через 8 лет, ваш стоматолог должен заполнить эта форма объяснить, почему вам нужны сменные зубные протезы.

Если вам уже меняли зубные протезы один раз за последние 8 лет и вам нужна еще одна замена, вашему стоматологу необходимо заполнить эта форма объяснение того, почему вам необходимы сменные зубные протезы, и объяснение усилий, предпринятых для предотвращения необходимости замены в будущем.

С 31 января 2024 г. правила установки зубных имплантатов для пациентов, участвующих в программе Medicaid, изменились. Во многих случаях зубные имплантаты покрываются программой Medicaid, когда это необходимо по медицинским показаниям.

При принятии решения о необходимости установки зубного имплантата с медицинской точки зрения рецензент рассмотрит полный план лечения и эта форма представленный вашим стоматологом, который включает в себя:

• Ваша история болезни
• Текущее медицинское состояние
• Текущие лекарства
• Объяснение, почему нельзя носить зубные протезы
• Любое объяснение того, почему вам нужны имплантаты

Medicaid рассмотрит объяснение того, почему вы не можете носить зубные протезы, исходя из того, сколько и каких зубов у вас отсутствует. Это связано с тем, что правила страхования Medicaid для вашего первого комплекта зубных протезов не изменились. Medicaid покроет зубные протезы, если у вас нет соприкасающихся четырех комплектов верхних и нижних зубов в задней части рта, или если у вас отсутствует один верхний зуб или два передних нижних зуба.

Пожалуйста, обратитесь к этому ресурсу для получения информации о обжалование отказа в Medicaid.

Если ваш запрос касается лечения корневого канала, коронки, сменных зубных протезов или зубных имплантатов, а в отказе указано, что это не покрывается страховкой, это уведомление неверно.

Свяжитесь с Департаментом здравоохранения, чтобы подать жалобу на это уведомление от плана.
Телефон: 800-206-8125
Эл. почта: Managedcarecomplaint@health.ny.gov
Почта: Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк, Отдел рассмотрения жалоб организованного медицинского обслуживания, OHIP DHPCO 1CP-1609, Олбани, Нью-Йорк 12237.

Эту контактную информацию можно найти здесь.

План должен направить еще одно уведомление. В новом уведомлении все равно может быть отказано, но в нем нельзя отказать, поскольку услуги не входят в число покрываемых льгот.

Вы должны подать апелляцию в установленные сроки.

Новые правила применяются только в будущем. Вам не вернут потраченные деньги
из своего кармана за услуги, которые вы получили до вступления в силу новых правил (31 января 2024 г.).

Пожалуйста, свяжитесь с горячей линией Общества юридической помощи по доступу к льготам с понедельника по пятницу с 10:00 до 3:00 по телефону 888-663-6680.

Информация в этом документе была подготовлена ​​Обществом правовой помощи исключительно в информационных целях и не является юридической консультацией. Эта информация не предназначена для создания, и ее получение не означает отношений между адвокатом и клиентом. Вы не должны действовать на основании какой-либо информации, не наняв профессионального юриста.