Чтобы начать процесс получения медицинских услуг с использованием Medicaid, первое, что вы должны знать, это то, получаете ли вы Medicaid напрямую через город или штат, так называемую Medicaid с оплатой за услуги или «прямую Medicaid», или если вы получить Medicaid через план частного медицинского страхования, который называется «план управляемого медицинского обслуживания Medicaid».  

Вы можете понять это по:

• Проверка вашей карты Medicaid. У вас есть карточка с названием плана, например Emblem Health, Healthfirst или United Healthcare? Если да, то у вас есть Medicaid в рамках плана управляемого медицинского обслуживания. 

Если единственной картой Medicaid, которую вы используете, является льготная карта штата Нью-Йорк, вероятно, у вас есть платная или прямая программа Medicaid. У вас должна быть карта, похожая на одну из карт ниже, даже если у вас также есть карта плана. ПРИМЕЧАНИЕ. Если вы также получаете денежную помощь и/или SNAP (также известную как продовольственные талоны), вы также можете использовать эту карту для получения этих пособий.

• Позвонив в New York State of Health по номеру 1-855-355-5777 или на горячую линию Medicaid Управления людских ресурсов города Нью-Йорка по номеру 888-692-6116. Спросите, зарегистрированы ли вы в плане управляемого медицинского обслуживания Medicaid. Если вам скажут, что вы зарегистрированы в плане, обязательно спросите, какой именно, и получите номер телефона плана.

План управляемого медицинского обслуживания Medicaid — это план частного медицинского страхования, который работает с группой врачей, клиник, больниц и аптек для оказания вам медицинской помощи. Это называется «сетью». В большинстве случаев вы можете видеть только этих «входящих в сеть» врачей.

Вам нужно будет выбрать одного из врачей плана медицинского обслуживания в качестве основного лечащего врача (PCP). Ваш основной лечащий врач предоставит вам большую часть ухода. Для обращения к специалисту и других услуг вам может потребоваться направление от вашего основного лечащего врача.

Независимо от того, получаете ли вы Medicaid по плану управляемого медицинского обслуживания или платно, Medicaid оплачивает все необходимые с медицинской точки зрения покрываемые услуги, включая: 

• госпитализация
• Амбулаторное лечение
• Психиатрическая помощь
• Физиотерапия
• Диагностические тесты
• Медицинское оборудование длительного пользования (инвалидные коляски, ортопедические стельки, некоторые медицинские принадлежности и т. д.)
• Отпускаемые по рецепту лекарства
• Наблюдение за беременной женщиной
• Уход на дому и уход в доме престарелых
• Ограниченная стоматологическая помощь
• Транспорт на прием к врачу

Если вы обращаетесь к поставщику услуг, который принимает вашу программу Medicaid, с вас может взиматься только ограниченная доплата за медицинские услуги, покрываемые программой Medicaid. Некоторые из этих доплат включают:

• Посещения клиники: $3.00
• Лабораторные тесты: $0.50
• Лекарства, отпускаемые по рецепту: $1.00-$3.00
• Медицинские принадлежности: 1.00 доллар США.
• Пребывание в стационаре: $25.00
• Отделение неотложной помощи: $3.00

Поставщик услуг может выставить вам счет на любую неуплаченную сумму, но поставщик услуг не может отказать вам в предоставлении медицинских услуг, если вы не можете внести доплату или если у вас есть непогашенная задолженность по предыдущему посещению.

Есть несколько способов найти поставщика медицинских услуг в вашем районе, который принимает ваш план Medicaid:

• Если у вас есть План управляемого медицинского обслуживания Medicaid:
  • Позвоните в службу поддержки участников по номеру, указанному на вашей страховой карточке, сообщите им, какого поставщика услуг вы ищете (например, лечащего врача, стоматолога, аптеки или другого специалиста), и попросите их прислать вам список внутрисетевых поставщиков медицинских услуг в вашего региона или если у них есть онлайн-поиск провайдера, которым вы можете воспользоваться. Вы также можете узнать в отделе обслуживания участников, входят ли определенные поставщики услуг в сеть вашего плана. 
  • В штате Нью-Йорк есть инструмент «Поиск поставщиков», который можно использовать для поиска поставщиков внутри сети. Перейти к веб-сайт,  и введите свою медицинскую страховую компанию, план медицинского страхования, почтовый индекс и количество миль, которые вы готовы проехать к этому врачу. Нажмите «Расширенный поиск», чтобы включить конкретный тип врача (например, лечащего врача, стоматолога или другого специалиста).
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Прежде чем идти к специалисту, вам необходимо получить направление от основного лечащего врача.
• Если вы только что Медикейд с оплатой за услуги:
  • Вы можете обратиться к любому поставщику медицинских услуг, который принимает платные услуги Medicaid. Чтобы найти поставщиков медицинских услуг, которые принимают Medicaid с оплатой за услуги, воспользуйтесь инструментом поиска поставщиков услуг штата Нью-Йорк по этой ссылке. веб-сайт.

Всегда звоните врачу перед записью на прием, чтобы убедиться, что он принимает вашу программу Medicaid.

Если в вашем плане управляемого медицинского обслуживания Medicaid указано, что вам необходимо выбрать основного поставщика медицинских услуг (PCP), и у вас уже есть поставщик в сети, которого вы хотите сделать своим основным поставщиком, все, что вам нужно сделать, это позвонить в свой план и дать ему имя и контактная информация для этого провайдера.  

Если вам нужно найти поставщика услуг, который вы хотите сделать своим основным лечащим врачом, выполните описанные выше действия, чтобы найти поставщика услуг в сети, позвоните в офис поставщика, чтобы убедиться, что он принимает новых пациентов, а затем позвоните в свой план и передайте им имя и контактную информацию этого поставщика услуг в качестве вашего нового PCP.  

Вы можете сменить своего лечащего врача в любое время, позвонив в свой план и предоставив им имя и информацию о выбранном вами новом поставщике медицинских услуг.  

Помните, что вы всегда должны выбирать внутрисетевого провайдера. Если вы не выберете своего основного лечащего врача, ваш план может назначить его вам.

Запишитесь на прием к врачу. Не забудьте взять с собой карту (карты) Medicaid и любые другие страховые карты, которые у вас есть, и передайте их секретарю офиса перед визитом. Берите с собой все свои страховые карты и отдавайте их в офис перед каждым посещением, чтобы защитить вас от случайного выставления счетов. 

Если ваш врач решит, что вам необходима медицинская услуга, такая как операция, лекарство, отпускаемое по рецепту, или зубная пломба, Medicaid может согласиться оплатить эту услугу без каких-либо задержек или дополнительных документов. Но некоторые услуги требуют предварительного разрешения, также называемого предварительным одобрением, прежде чем Medicaid согласится их оплатить.

Некоторые медицинские услуги покрываются Medicaid, но только в том случае, если ваш врач докажет, что вы соответствуете определенным критериям. Это называется предварительным разрешением, также называемым предварительным одобрением. Если медицинская услуга требует предварительного разрешения, ваш поставщик должен получить разрешение от вашего плана управляемого медицинского обслуживания Medicaid или платы за услуги Medicaid. до предоставление вам ухода или лекарств, в которых вы нуждаетесь. Если ваш врач не получит этого разрешения, Medicaid может не заплатить за него.

Услуги, покрываемые Medicaid, для которых требуется предварительное разрешение, перечислены в вашем Справочнике участника управляемого медицинского обслуживания Medicaid. Если ваш поставщик услуг сообщает вам, что услуга не покрывается или требует предварительного разрешения, вы также можете позвонить в свой план и спросить.

Если медицинское обслуживание требует предварительного разрешения, ваш план управляемого медицинского обслуживания или Департамент здравоохранения штата будут иметь критерии или стандарты, соответствие которым вы должны продемонстрировать, чтобы получить медицинское обслуживание от Medicaid. Например, ваш план может покрывать более дорогой патентованный препарат только в том случае, если ваш врач может показать, почему менее дорогой непатентованный препарат не так эффективен для вас. Часто от врачей требуется доказать, что услуга, в которой вы нуждаетесь, является для вас «необходимой по медицинским показаниям». Это означает, что ваш врач должен показать, насколько услуга необходима для лечения вашего заболевания, вызывающего у вас проблемы. Например, Medicaid «разрешит» и оплатит вам услуги по уходу на дому только в том случае, если врач сможет доказать, что вы не можете выполнять повседневную деятельность самостоятельно.

Если услуга, в которой вы нуждаетесь, требует предварительного разрешения, ваш врач должен узнать у вашего плана или платной программы Medicaid, каким критериям вы должны соответствовать, чтобы получить одобрение на услугу. Затем ваш поставщик услуг должен отправить в план или Medicaid запрос на получение платы за услуги с объяснением того, почему и как вы соответствуете этим стандартам. Ваш врач должен предоставить любую медицинскую документацию и записи, подтверждающие это.  

Если задержка в получении запрошенной услуги может нанести серьезный вред вашей жизни или здоровью, ваш поставщик услуг должен отметить это и запросить «ускоренное рассмотрение».

После того, как ваш поставщик отправит запрос на предварительное разрешение, Medicaid должна принять решение в течение три рабочих дня получения всей необходимой информации.  

Если ваш поставщик запросил и ваша программа Medicaid предоставила ускоренное рассмотрение, Medicaid должна принять решение в течение 72 часов с момента получения запроса.  

Medicaid может продлить эти сроки до 14 календарных дней, если для принятия решения потребуется дополнительная информация от вас или вашего поставщика медицинских услуг.

Если Medicaid одобрит ваш запрос, вы получите письменное уведомление об одобрении по почте. Ваш провайдер также получит уведомление об утверждении. В зависимости от того, как ваш провайдер получает уведомления, они могут получать их по почте или в электронном виде.

• Если у вас есть План управляемого медицинского обслуживания Medicaid и ваш план отклоняет ваш запрос, вы получите по почте письменное уведомление об отказе под названием «Первоначальное неблагоприятное решение». В этом уведомлении будет объяснено, почему план отказал вам в обслуживании, а также указаны крайний срок и инструкции по обжалованию отказа. Ваш провайдер также получит уведомление об отказе. В зависимости от того, как ваш провайдер получает уведомления, они могут получать их по почте или в электронном виде.
• Если вы только что Медикейд с оплатой за услуги и Medicaid отклонит ваш запрос, вы получите письменное уведомление об отказе по почте. В этом уведомлении будет объяснено, почему программа Medicaid отказала вам в обслуживании, а также указаны крайний срок и инструкции для обжалования отказа. Ваш провайдер также получит уведомление об отказе. В зависимости от того, как ваш провайдер получает уведомления, они могут получать их по почте или в электронном виде.

Обращение к плану

Если вы хотите обжаловать решение вашего плана управляемого медицинского обслуживания Medicaid об отказе в предоставлении вам услуг, вам сначала необходимо подать апелляцию в ваш план, которая называется апелляцией плана, также иногда называемой внутренней апелляцией. У вас есть 60 дней с даты, указанной в уведомлении о первоначальном неблагоприятном решении, чтобы подать апелляцию в план.  

Инструкции о том, как подать апелляцию в план, включены в уведомление о первоначальном неблагоприятном решении.  

• Вы можете попросить своего поставщика услуг, члена семьи, адвоката или любого другого лица, которому вы доверяете, помочь вам с апелляцией, вам просто нужно дать им письменное разрешение в форме апелляции.
• Вы можете включить в свою апелляцию дополнительную информацию или документы, например, письма от ваших врачей, объясняющие, почему вам нужна услуга, медицинские записи, рентгеновские снимки и многое другое.
• Вы также можете попросить план предоставить вам копии материалов вашего дела, а также критерии, рекомендации, законы и любую другую информацию, которая легла в основу их решения. Запросите эту информацию, позвонив в свой план.
• Не забывайте сохранять копии всего, что вы отправляете, и записывайте имена всех, с кем вы разговариваете в процессе.

Если вам нужно срочно, вы можете запросить «ускоренную» апелляцию.

Ваш план должен принять решение в течение 30 дней с момента получения вашего запроса на апелляцию. Если вы запросили ускоренное рассмотрение апелляции, ваш план должен принять решение в течение 72 часов.

Что, если я потеряю свою апелляцию по плану?

Если вы проиграете апелляцию в плане, вы получите по почте письменное уведомление об отказе, которое называется «Окончательное неблагоприятное решение». В этом уведомлении будет объяснено, почему план отказал вам в обслуживании, а также указаны крайний срок и инструкции по обжалованию отказа. 

У вас есть два варианта подачи апелляции на окончательное неблагоприятное решение: беспристрастное слушание или внешняя апелляция.

• У вас есть 120 дней с даты уведомления об окончательном неблагоприятном решении, чтобы запросить беспристрастное слушание. На беспристрастном слушании судья по административным делам рассмотрит решение вашего плана управляемого медицинского обслуживания Medicaid и ваши доказательства, чтобы определить, доказали ли вы и ваш врач, что вы соответствуете стандартам предварительного разрешения на получение необходимой вам услуги. Решение судьи по административным делам является окончательным и отменяет любые решения плана. Для получения дополнительной информации о том, как запросить беспристрастное слушание и процесс беспристрастного слушания, перейдите к этому документу «Знай свои права». здесь.  
• Альтернативой беспристрастному слушанию является внешняя апелляция. Эта апелляция доступна только в том случае, если вам было отказано в услуге по определенным причинам, например, если в плане указано, что ваша услуга не является необходимой с медицинской точки зрения, экспериментальной/исследовательской или не входит в сеть. В вашем окончательном отрицательном решении будет указано, имеете ли вы право на внешнюю апелляцию. У вас есть 4 месяца с даты уведомления об окончательном неблагоприятном решении, чтобы запросить внешнюю апелляцию. Внешняя апелляция заполняется полностью на бумаге. Он будет рассмотрен независимым внешним рецензентом, который является квалифицированным врачом. Проверяющий изучит ваши доказательства и решение плана, чтобы определить, действовал ли план «разумно и со здравым медицинским заключением» и отвечал ли он «наилучшим интересам». Внешний рецензент вынесет решение в течение 30 дней в случае стандартной апелляции или в течение 72 часов в случае ускоренной апелляции. Если у вас есть как беспристрастное слушание, так и внешняя апелляция, решение судьи по административным делам на беспристрастном слушании имеет приоритет над любым решением по внешней апелляции. Для получения дополнительной информации или подачи внешней апелляции посетите веб-сайт Департамента финансовых услуг. здесь.

Если вы являетесь участником программы Medicaid с оплатой за услуги, а Medicaid отказала вам в предоставлении услуг, единственным вариантом обжалования отказа является запрос на беспристрастное слушание. У вас есть 60 дней с даты уведомления об отказе, чтобы запросить беспристрастное слушание. На беспристрастном слушании судья по административным делам рассмотрит решение Medicaid и ваши доказательства, чтобы определить, доказали ли вы и ваш поставщик медицинских услуг, что вы соответствуете стандартам предварительного разрешения на получение необходимых вам услуг. Решение судьи по административным делам является окончательным и отменяет любые решения Medicaid. Для получения дополнительной информации о том, как запросить беспристрастное слушание и процесс беспристрастного слушания, перейдите к этому документу «Знай свои права». здесь. 

Информация в этом документе была подготовлена ​​Обществом правовой помощи исключительно в информационных целях и не является юридической консультацией. Эта информация не предназначена для создания, и ее получение не означает отношений между адвокатом и клиентом. Вы не должны действовать на основании какой-либо информации, не наняв профессионального юриста.