要开始使用您的 Medicaid 获得医疗保健服务，您首先应该知道您是否直接通过城市或州获得 Medicaid，称为“按服务收费的 Medicaid”或“直接 Medicaid”，或者如果您通过称为“医疗补助管理式医疗计划”的私人健康保险计划获得您的医疗补助。  

你可以通过以下方式解决这个问题：

• 检查您的 Medicaid 卡。 您是否有一张卡片上写着 Emblem Health、Healthfirst 或 United Healthcare 等计划名称？ 如果您这样做了，那么您就可以通过管理式医疗计划获得 Medicaid。 

如果您使用的唯一 Medicaid 卡是纽约州福利卡，您可能有按服务收费或直接 Medicaid。 即使您还有一张计划卡，您也应该有一张看起来像下面一张卡的卡。 注意：如果您还获得现金援助和/或 SNAP（也称为食品券），您也可以使用此卡获得这些福利。

• 致电纽约州卫生局 1-855-355-5777 或纽约市人力资源管理局医疗补助热线 888-692-6116。 询问您是否参加了 Medicaid 管理式医疗计划。 如果他们告诉您您参加了一项计划，请务必询问是哪一项并获得该计划的电话号码。

Medicaid 管理式医疗计划是一种私人健康保险计划，与一组医生、诊所、医院和药房合作，为您提供医疗服务。 这被称为“网络”。 在大多数情况下，您只能看到这些“网络内”医生。

您需要从健康计划中选择一位医生作为您的初级保健提供者 (PCP)。 您的 PCP 将为您提供大部分护理。 您可能需要 PCP 的转介才能看专科医生和其他服务。

无论您是通过管理式医疗计划还是按服务收费获得 Medicaid，Medicaid 都会支付所有医疗必需的承保服务，包括： 

• 住院
• 门诊治疗
• 心理保健
• 物理疗法
• 诊断测试
• 耐用医疗设备（轮椅、矫形器、某些医疗用品等）
• 处方药
• 产前检查
• 家庭护理和疗养院护理
• 有限的牙科护理
• 运输到医疗预约

如果您去接受您的 Medicaid 的提供者处，您只能为 Medicaid 承保的医疗保健服务支付有限的共付额。 其中一些共付额包括：

• 诊所就诊：3.00 美元
• 实验室测试：0.50 美元
• 处方药：$1.00-$3.00
• 医疗用品：1.00 美元
• 住院费用：$25.00
• 急诊室：3.00 美元

提供者可以向您发送任何未付金额的账单，但如果您无法支付共付额，或者如果您在之前的访问中有未结余额，则提供者不能拒绝为您提供医疗保健服务。

您可以通过多种方式在您所在地区找到接受您的 Medicaid 计划的医疗保健提供者：

• 如果你有一个 医疗补助管理式护理计划:
  • 拨打您保险卡上的会员服务号码，告诉他们您正在寻找什么样的提供者（如初级保健医生、牙医、药房或其他专科医生），并要求他们向您发送一份网络内提供者列表您所在的地区，或者如果他们有您可以使用的在线提供商搜索。 如果您的计划网络中有特定的提供者，您也可以询问会员服务。 
  • 纽约州有一个提供者“查找”工具，您可以使用它来搜索网络内提供者。 前往 官网,  并输入您的健康保险公司、健康计划、邮政编码和您愿意前往该医生的里程数。 单击“高级搜索”以包含特定类型的医生（如初级保健医生、牙医或其他专家）。
  • 注意：在去看专科医生之前，您需要获得初级保健提供者的转介。
• 如果你有 医疗补助:
  • 您可以查看任何接受收费服务 Medicaid 的提供者。 要查找接受按服务收费的 Medicaid 的提供者，请在此处使用纽约州提供者查找工具 官网.

请务必在预约前致电医生，以确认他们接受您的 Medicaid。

如果您的 Medicaid 管理式医疗计划表明您需要选择初级保健提供者 (PCP)，并且您已经有一个网络内提供者希望成为您的主要提供者，那么您所要做的就是致电您的计划并向他们提供该提供商的名称和联系信息。  

如果您需要寻找希望成为您的 PCP 的提供者，请按照上述步骤寻找网络内提供者，致电提供者办公室以确保他们正在接收新患者，然后致电您的计划并向他们提供作为您的新 PCP 的该提供者的姓名和联系信息。  

您可以随时更改您的 PCP，方法是致电您的计划并向他们提供您选择的新提供者的名称和信息。  

请记住，您必须始终选择网络内提供者。 如果您不选择自己的 PCP，您的计划可能会为您分配一名 PCP。

与您的医生预约。 请务必携带您的 Medicaid 卡和您随身携带的任何其他保险卡参加预约，并在您就诊前将它们交给办公室接待员。 随身携带所有保险卡，并在每次就诊前将其交给办公室，这有助于防止您被意外计费。 

如果您的医生决定您需要医疗保健服务，如手术、处方药或牙科填充，Medicaid 可能会同意支付服务费用，不会有任何延误或额外的文书工作。 但有些服务需要事先授权，也称为事先批准，然后 Medicaid 才会同意支付这些服务。

某些医疗保健服务由 Medicaid 承保，但前提是您的提供者证明您符合某些标准。 这称为事先授权，也称为事先批准。 如果医疗保健服务需要事先授权，您的提供者必须获得您的 Medicaid 管理式医疗计划或 Medicaid 按服务收费的许可 before 为您提供所需的护理或药物。 如果您的提供者未获得此许可，Medicaid 可能不会为此付费。

需要事先授权的 Medicaid 承保服务列在您的 Medicaid 管理式护理会员手册中。 如果您的提供者告诉您某项服务不在承保范围内或需要事先授权，您也可以致电您的计划并询问。

如果医疗保健服务需要事先授权，您的管理式医疗计划或州卫生部将规定您必须证明满足的条件或标准，才能从 Medicaid 获得医疗保健服务。 例如，如果您的医生可以证明为什么较便宜的仿制药对您效果不佳，则您的计划可能只承保较昂贵的品牌药。 通常，医生需要证明您需要的服务对您来说是“医学上必需的”。 这意味着您的医生需要证明该服务对于治疗导致您出现问题的医疗状况是多么必要。 例如，如果医生可以证明您不能独自进行日常生活活动，Medicaid 只会“授权”并为您支付家庭护理服务费用。

如果您需要的服务需要事先授权，您的提供者应询问您的计划或按服务付费的 Medicaid，您需要满足哪些标准才能获得该服务的批准。 然后，您的提供者应向计划或 Medicaid 按服务收费提交事先授权请求，说明您为何以及如何达到这些标准。 您的医生应包括任何有助于证明这一点的医疗文件和记录。  

如果延迟接受请求的服务会严重损害您的生命或健康，您的提供者应注意这一点并要求“加急审查”。

在您的提供者提交事先授权请求后，Medicaid 必须在 三个工作日 接收所有必要的信息。  

如果您的提供者提出要求并且您的 Medicaid 批准了加急审查，则 Medicaid 必须在收到请求后 72 小时内做出决定。  

如果需要您或您的提供者提供更多信息来做出决定，Medicaid 可以将这些截止日期延长至最多 14 个日历日。

如果 Medicaid 批准您的请求，您将通过邮件收到书面批准通知。 您的提供者也将收到批准通知。 根据您的提供者接收通知的方式，他们可能会通过邮件或电子方式接收通知。

• 如果你有一个 医疗补助管理式护理计划 如果您的计划拒绝了您的请求，您将收到一封名为“初步不利裁决”的书面拒绝通知。 该通知将解释计划拒绝您的护理的原因，并为您提供对拒绝提出上诉的最后期限和说明。 您的提供者也会收到拒绝通知。 根据您的提供者接收通知的方式，他们可能会通过邮件或电子方式接收通知。
• 如果你有 医疗补助 并且 Medicaid 拒绝您的请求，您将在邮件中收到书面拒绝通知。 该通知将解释 Medicaid 拒绝您的护理的原因，并为您提供对拒绝提出上诉的最后期限和说明。 您的提供者也会收到拒绝通知。 根据您的提供者接收通知的方式，他们可能会通过邮件或电子方式接收通知。

计划上诉

如果您想对您的 Medicaid 管理式医疗计划拒绝您的服务的决定提出上诉，您首先必须向您的计划提出上诉，称为计划上诉，有时也称为内部上诉。 您有 60 天的时间从初始不利裁决通知发出之日起申请计划上诉。  

有关如何请求计划上诉的说明包含在初始不利裁决通知中。  

• 您可以请您的提供者、家庭成员、律师或您信任的任何其他人帮助您进行上诉，您只需在上诉表上给予他们书面许可即可。
• 您可以在上诉中附上其他信息或文书工作，例如您的医生解释您为何需要该服务的信函、医疗记录、X 光片等。
• 您也可以要求本计划向您提供您的案件档案副本以及标准、指导、法律和构成其决定基础的任何其他信息。 通过致电您的计划索取此信息。
• 请记住保留您提交的所有内容的副本，并写下您在此过程中与之交谈的每个人的姓名。

如果您的需求很紧急，您可以要求“快速通道”上诉。

您的计划必须在收到您的上诉请求后 30 天内做出决定。 如果您要求快速处理上诉，您的计划必须在 72 小时内做出决定。

如果我失去了我的计划上诉怎么办？

如果您的计划上诉失败，您将收到一封名为“最终不利裁决”的书面拒绝通知。 该通知将解释计划拒绝您的护理的原因，并为您提供对拒绝提出上诉的最后期限和说明。 

您有两种选择来对最终不利裁决提出上诉，即公平听证会或外部上诉。

• 自最终不利裁决通知发出之日起，您有 120 天的时间要求举行公平听证会。 在公平听证会上，行政法法官将审查您的 Medicaid 管理式医疗计划的决定和您的证据，以确定您和您的提供者是否已证明您符合所需服务的事先授权标准。 行政法法官的决定是最终决定，并推翻计划中的任何决定。 有关如何申请公平听证会和公平听证会流程的更多信息，请访问此了解您的权利文件 这里。.  
• 公平听证会的替代方案是外部上诉。 仅当您的服务因某些原因被拒绝时，此上诉才可用，例如，如果计划表明您的服务不是医学上必要的、实验性/调查性的或网络外的。 您的最终不利裁决将说明您是否有权进行外部上诉。 自最终不利裁决通知发出之日起，您有 4 个月的时间申请外部上诉。 外部上诉完全在纸上完成。 它将由受过训练的医生的独立外部评审员进行评审。 审查员将检查您的证据和计划的决定，以确定该计划是否“以合理的医疗判断行事”并符合您的“最佳利益”。 对于标准上诉，外部审查员将在 30 天内作出决定，对于加急上诉，将在 72 小时内作出决定。 如果您同时有公平听证和外部上诉，则行政法法官在公平听证中的决定将推翻任何外部上诉决定。 如需更多信息或提出外部上诉，请访问金融服务部网站 这里。.

如果您有 Medicaid 按服务收费并且 Medicaid 拒绝了您的服务，您对拒绝提出上诉的唯一选择是要求举行公平听证会。 自拒绝通知之日起，您有 60 天的时间要求举行公平听证会。 在公平听证会上，行政法法官将审查 Medicaid 的决定和您的证据，以确定您和您的提供者是否已证明您符合所需服务的事先授权标准。 行政法法官的决定是最终决定，并推翻 Medicaid 的任何决定。 有关如何申请公平听证会和公平听证会流程的更多信息，请访问此了解您的权利文件 这里。. 

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