健康、残疾和艾滋病毒/艾滋病
您需要了解的有关纽约州医疗补助牙科保险范围扩大的信息
由于法律援助协会在 Ciaramella诉麦克唐纳, 针对医疗补助患者的根管、牙冠、牙种植体和替换假牙的医疗补助牙科承保规则已发生变化。
为了更好地理解新规则和下面的答案，回顾一下可能会有所帮助 带有牙齿编号的图表.
普通问题
我在哪里可以找到新规则？
新规则位于 纽约州医疗补助牙科手册。 还设有一个 指导文件 这有助于解释新规则并给出示例。这两份文档提供的信息比本常见问题解答中提供的信息更多。
新规则什么时候生效？
2024 年 1 月 31 日
和解影响谁？
这些新规则适用于 21 岁及以上的医疗补助受益人，他们需要医疗补助覆盖根管、牙冠、牙种植体和替换假牙。 （对于 21 岁以下的人有不同的规则。）
和解适用于哪些服务？
在去看牙医之前，我需要了解哪些关于新规则的信息？
如果您最近没有看过牙医，请参阅此 有关如何获得医疗补助福利的资源.
您还可以携带 指导文件 和您一起去看牙医，以防您的牙医不知道这些变化。
如果我在 31 年 2024 月 XNUMX 日之前请求这些服务会怎样？
新规则仅适用于 31 年 2024 月 XNUMX 日或之后提交的请求。您应该要求您的牙医重新提交请求，以便新规则适用。
如果您已就 31 年 2024 月 XNUMX 日之前请求的其中一项服务被拒绝提出上诉，那么最好还是要求您的牙医重新提交请求。但如果您愿意，您仍然可以继续上诉。公平听证会的决定可能会命令医疗补助计划根据新规则重新考虑该请求。不过，它也可能会确认旧规则下的否认。外部上诉可以推翻驳回或维持驳回。
请参阅此资源以获取有关以下内容的更多信息 医疗补助上诉.
冠
牙冠是否受医疗补助覆盖？
自 31 年 2024 月 XNUMX 日起，如有医疗需要，牙冠将享受医疗补助。
何时认为牙冠具有医疗必要性？
在决定牙冠是否具有医疗必要性时， 医疗补助 审查者应考虑一系列因素。 你们不必见面 所有的 这些因素:
- 您有记录的健康状况 这 使得拔牙变得不可能或危险.
- 皇冠是 需要将假牙固定到位。
如果牙齿是门牙（牙齿#6，7 8，9 1011，22，23 24，25 2627），以下附加因素 将 使表冠更有可能被覆盖:
- 特 健康 牙齿周围的牙龈和颌骨 总体来说还是不错的.
- 您已遵循牙医关于如何护理牙齿的说明.
- 牙齿保住的机会很大d.
- 问题无法通过填充来解决.
如果牙齿是后牙（牙 # 1, 2，3，4， 5，12，13 14，1516，17， 18，19，20，21， 28，29 30，31 32), 以下附加因素 将 使表冠更有可能被覆盖:
- 牙齿周围的牙龈和颌骨总体健康状况良好.
- Y您已遵循牙医关于如何护理牙齿的指示.
- 牙齿保住的机会很大.
- 特 问题无法解决 带有填充物。
- 你有 四对后牙 当你咬下去时的触感。
- 如果 背部 牙齿是臼齿 (牙齿#1，2， 3，14，15 16，17 1819，30，31， 32), 一个皇冠 是有必要维持的 a 功能性or 平衡咬合。
- 智齿上的牙冠（牙 #1, 16, 32, 17) 如果牙齿移动了，可能会被覆盖 in 到 a的位置 第一 或第二 磨牙。
我的牙冠会因为我的牙齿太多而被拒绝吗？
不。需要注意的是，不应仅仅因为您嘴里的牙齿太多而拒绝做牙冠。这条规则被称为“8 点接触规则”。它不再适用于牙冠。
牙冠将在有 8 个或更多接触点的地方被覆盖，除非有
是需要拔牙的一个原因。
根管
根管治疗是否属于医疗补助范围？
自 31 年 2024 月 XNUMX 日起，根管治疗在医疗需要时纳入医疗补助范围。
何时认为根管治疗在医学上是必要的？
在决定根管治疗在医学上是否必要时，审查者应考虑一系列因素。您不必满足所有这些因素：
- 您的健康状况有记录，因此无法拔牙或拔牙很危险。
- 需要根管来将假牙固定到位。
如果牙齿是门牙（#6, 7, 8, 9, 10,11, 22, 23, 24, 25, 26,27），以下附加因素将使得根管治疗的可能性更大涵盖：
- 牙齿周围的牙龈和颌骨健康状况良好。
- 您遵循牙医关于如何护理牙齿的说明。
- 这个问题不能通过填充来解决。
- 牙齿保住的机会很大。
如果牙齿是后牙（牙齿#1） ，以下附加因素将使根管更有可能被覆盖：
- 牙齿周围的牙龈和颌骨的健康状况总体良好。
- 您已遵循牙医关于如何护理牙齿的说明。
- 牙齿保住的机会很大。
- 您有四对后牙，当您咬合时，它们会相互接触。
- 如果后牙是臼齿（#1、2、3、14、15、16、17、18,19、30、31、32、XNUMX 号牙齿），则需要进行根管治疗以保持功能性或平衡性咬合。
- 如果智齿（1、16、32、17 号牙齿）已移动至第一或第二磨牙位置，则可以覆盖智齿上的根管。
我的根管治疗会因为牙齿太多而被拒绝吗？
不可以。需要注意的是，不应仅仅因为口腔中的牙齿过多而拒绝进行根管治疗。这条规则被称为“8 点接触规则”。它不再适用于根管治疗。
除非有需要拔牙的原因，否则有 8 个或更多接触点的根管将被覆盖。
皇冠加长
替换假牙
关于更换丢失、破损或被盗的假牙，我需要了解哪些信息？
自 31 年 2024 月 XNUMX 日起，享受医疗补助的患者更换假牙的规则已发生变化。当医疗需要时，更换假牙由医疗补助计划承保。
我多久可以更换假牙？
纽约医疗补助计划将每 8 年更换一次假牙。如果您需要在 8 年前更换它们，您的牙医必须填写 这种形式 解释为什么您需要更换假牙。
如果我在过去 8 年内已经更换过一次假牙，我该怎么办？
如果您在过去 8 年内已经更换过一次假牙并且需要再次更换，您的牙医需要填写 这种形式 解释为什么您需要更换假牙，并解释为防止将来需要更换而采取的措施。
牙种植体
关于种植牙我需要了解哪些信息？
自 31 年 2024 月 XNUMX 日起，有关医疗补助患者种植牙的规则已发生变化。在许多情况下，当医疗需要时，医疗补助会承保种植牙。
什么时候种植牙被认为具有医疗必要性？
在决定是否有必要进行牙科植入时，审查人员将考虑完整的治疗计划和 这种形式 由您的牙医提交，其中包括：
- 您的病史
- 目前的医疗状况
- 目前的药物
- 解释一下为什么不能戴假牙
- 关于您为何需要植入物的任何解释
医疗补助计划将根据您缺失的牙齿数量和牙齿类型来审核您不能佩戴假牙的原因的解释。这是因为您第一副假牙的医疗补助承保规则没有改变。如果您的口腔后部没有 4 组上下牙齿相互接触，或者您缺少顶部的一颗牙齿或底部的两颗门牙，则 Medicaid 将承保假牙。
拒绝承保
如果我的根管治疗、牙冠、牙种植体或替换假牙的医疗补助计划被拒绝，我该怎么办？
请参阅此资源以获取有关信息 对医疗补助计划被拒绝提出上诉。
为什么我的通知说承保被拒绝，因为牙科护理“不是承保服务”或“不是承保福利”？
如果您的请求是根管治疗、牙冠、替换假牙或种植牙，而被拒绝的却说这不属于承保福利，则此通知是错误的。
请联系卫生部对计划中的此通知进行投诉。
电话：800-206-8125
电子邮箱： Managedcarecomplaint@health.ny.gov
邮寄：NYS Department of Health, Managed Care Complaint Unit, OHIP DHPCO 1CP-1609, Albany, NY 12237
这个联系方式可以找到 这里。.
该计划应再次发送通知。新的通知可能仍然是拒绝，但不能拒绝，因为这些服务不属于承保福利范围。
您必须在期限内提出上诉。
我已经为这些牙科服务自付费用的钱可以退还吗？
新规则仅适用于未来。您所花的钱将不会被偿还
在新规则生效（31 年 2024 月 XNUMX 日）之前您收到的服务需自付费用。
我如何获得医疗补助被拒绝的帮助？
请联系法律援助协会的福利援助热线，周一至周五上午 10:00 至下午 3:00，电话：888-663-6680。
免责声明
本文件中的信息由法律援助协会编制，仅供参考，并非法律建议。 此信息并非旨在创建，接收它也不构成律师-客户关系。 在没有聘请专业法律顾问的情况下，您不应根据任何信息采取行动。
最后更新时间：30 月 XNUMX 日
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