要開始使用您的 Medicaid 獲得醫療保健服務，您首先應該知道您是否直接通過城市或州獲得 Medicaid，稱為“按服務收費的 Medicaid”或“直接 Medicaid”，或者如果您通過稱為“醫療補助管理式醫療計劃”的私人健康保險計劃獲得您的醫療補助。  

你可以通過以下方式解決這個問題：

• 檢查您的 Medicaid 卡。 您是否有一張卡片上寫著 Emblem Health、Healthfirst 或 United Healthcare 等計劃名稱？ 如果您這樣做了，那麼您就可以通過管理式醫療計劃獲得 Medicaid。 

如果您使用的唯一 Medicaid 卡是紐約州福利卡，您可能擁有按服務收費或直接 Medicaid。 即使您還有一張計劃卡，您也應該有一張看起來像下面一張卡的卡。 注意：如果您還獲得現金援助和/或 SNAP（也稱為食品券），您也可以使用此卡獲得這些福利。

• 致電紐約州衛生局 1-855-355-5777 或紐約市人力資源管理局醫療補助熱線 888-692-6116。 詢問您是否參加了 Medicaid 管理式醫療計劃。 如果他們告訴您您參加了一項計劃，請務必詢問是哪一項並獲得該計劃的電話號碼。

Medicaid 管理式醫療計劃是一種私人健康保險計劃，與一組醫生、診所、醫院和藥房合作，為您提供醫療服務。 這被稱為“網絡”。 在大多數情況下，您只能看到這些“網絡內”醫生。

您需要從健康計劃中選擇一位醫生作為您的初級保健提供者 (PCP)。 您的 PCP 將為您提供大部分護理。 您可能需要 PCP 的轉介才能看專科醫生和其他服務。

無論您是通過管理式護理計劃還是按服務收費獲得 Medicaid，Medicaid 都會支付所有醫療必需的承保服務，包括： 

• 住院
• 門診護理
• 精神衛生保健
• 物理療法
• 診斷測試
• 耐用醫療設備（輪椅、矯形器、某些醫療用品等）
• 處方藥
• 產前檢查
• 家庭護理和療養院護理
• 有限的牙科護理
• 前往醫療預約的交通

如果您去接受您的 Medicaid 的提供者處，您只能為 Medicaid 承保的醫療保健服務支付有限的共付額。 其中一些共付額包括：

• 診所就診：3.00 美元
• 實驗室測試：0.50 美元
• 處方藥：$1.00-$3.00
• 醫療用品：1.00 美元
• 住院費用：$25.00
• 急診室：3.00 美元

提供者可以向您發送任何未付金額的賬單，但如果您無法支付共付額，或者如果您在之前的就診中有未結餘額，則提供者不能拒絕為您提供醫療保健服務。

您可以通過多種方式在您所在地區找到接受您的 Medicaid 計劃的醫療保健提供者：

• 如果你有一個 醫療補助管理式護理計劃:
  • 撥打您保險卡上的會員服務號碼，告訴他們您正在尋找什麼樣的提供者（如初級保健醫生、牙醫、藥房或其他專科醫生），並要求他們向您發送一份網絡內提供者列表您所在的地區，或者如果他們有您可以使用的在線提供商搜索。 如果您的計劃網絡中有特定的提供者，您也可以詢問會員服務。 
  • 紐約州有一個提供者“查找”工具，您可以使用它來搜索網絡內提供者。 前往 網站,  並輸入您的健康保險公司、健康計劃、郵政編碼和您願意前往該醫生的里程數。 單擊“高級搜索”以包含特定類型的醫生（如初級保健醫生、牙醫或其他專家）。
  • 注意：在去看專科醫生之前，您需要獲得初級保健提供者的轉介。
• 如果你有 醫療補助:
  • 您可以查看任何接受收費服務 Medicaid 的提供者。 要查找接受按服務收費的 Medicaid 的提供者，請在此處使用紐約州提供者查找工具 網站.

請務必在預約前致電醫生，以確認他們接受您的 Medicaid。

如果您的 Medicaid 管理式醫療計劃表明您需要選擇初級保健提供者 (PCP)，並且您已經有一個網絡內提供者希望成為您的主要提供者，那麼您所要做的就是致電您的計劃並向他們提供該提供商的名稱和聯繫信息。  

如果您需要尋找希望成為您的 PCP 的提供者，請按照上述步驟尋找網絡內提供者，致電提供者辦公室以確保他們正在接收新患者，然後致電您的計劃並向他們提供作為您的新 PCP 的該提供者的姓名和聯繫信息。  

您可以隨時更改您的 PCP，方法是致電您的計劃並向他們提供您選擇的新提供者的名稱和信息。  

請記住，您必須始終選擇網絡內提供者。 如果您不選擇自己的 PCP，您的計劃可能會為您分配一名 PCP。

與您的醫生預約。 請務必攜帶您的 Medicaid 卡和您隨身攜帶的任何其他保險卡參加預約，並在您就診前將它們交給辦公室接待員。 隨身攜帶所有保險卡，並在每次就診前將其交給辦公室，這有助於防止您被意外計費。 

如果您的醫生決定您需要醫療保健服務，如手術、處方藥或牙科填充，Medicaid 可能會同意支付服務費用，不會有任何延誤或額外的文書工作。 但有些服務需要事先授權，也稱為事先批准，然後 Medicaid 才會同意支付這些服務。

某些醫療保健服務由 Medicaid 承保，但前提是您的提供者證明您符合某些標準。 這稱為事先授權，也稱為事先批准。 如果醫療保健服務需要事先授權，您的提供者必須獲得您的 Medicaid 管理式醫療計劃或 Medicaid 按服務收費的許可 之前 為您提供所需的護理或藥物。 如果您的提供者未獲得此許可，Medicaid 可能不會為此付費。

需要事先授權的 Medicaid 承保服務列在您的 Medicaid 管理式護理會員手冊中。 如果您的提供者告訴您某項服務不在承保範圍內或需要事先授權，您也可以致電您的計劃並詢問。

如果醫療保健服務需要事先授權，您的管理式醫療計劃或州衛生部將規定您必須證明滿足的標准或標準，以便您從 Medicaid 獲得醫療保健服務。 例如，如果您的醫生可以證明為什麼較便宜的仿製藥對您效果不佳，則您的計劃可能只承保較昂貴的品牌藥。 通常，醫生需要證明您需要的服務對您來說是“醫學上必需的”。 這意味著您的醫生需要證明該服務對於治療導致您出現問題的醫療狀況是多麼必要。 例如，如果醫生可以證明您不能獨自進行日常生活活動，Medicaid 只會“授權”並為您支付家庭護理服務費用。

如果您需要的服務需要事先授權，您的提供者應詢問您的計劃或按服務付費的 Medicaid，您需要滿足哪些標準才能獲得該服務的批准。 然後，您的提供者應向計劃或 Medicaid 按服務收費提交事先授權請求，說明您為何以及如何達到這些標準。 您的醫生應包括任何有助於證明這一點的醫療文件和記錄。  

如果延遲接受請求的服務會嚴重損害您的生命或健康，您的提供者應注意這一點並要求“加急審查”。

在您的提供者提交事先授權請求後，Medicaid 必須在 三個工作日 接收所有必要的信息。  

如果您的提供者提出要求並且您的 Medicaid 批准了加急審查，則 Medicaid 必須在收到請求後 72 小時內做出決定。  

如果需要您或您的提供者提供更多信息來做出決定，Medicaid 可以將這些截止日期延長至最多 14 個日曆日。

如果 Medicaid 批准您的請求，您將通過郵件收到書面批准通知。 您的提供者也將收到批准通知。 根據您的提供者接收通知的方式，他們可能會通過郵件或電子方式接收通知。

• 如果你有一個 醫療補助管理式護理計劃 如果您的計劃拒絕了您的請求，您將收到一封名為“初步不利裁決”的書面拒絕通知。 該通知將解釋計劃拒絕您的護理的原因，並為您提供對拒絕提出上訴的最後期限和說明。 您的提供者也會收到拒絕通知。 根據您的提供者接收通知的方式，他們可能會通過郵件或電子方式接收通知。
• 如果你有 醫療補助 並且 Medicaid 拒絕您的請求，您將在郵件中收到書面拒絕通知。 該通知將解釋 Medicaid 拒絕您的護理的原因，並為您提供對拒絕提出上訴的最後期限和說明。 您的提供者也會收到拒絕通知。 根據您的提供者接收通知的方式，他們可能會通過郵件或電子方式接收通知。

計劃上訴

如果您想對您的 Medicaid 管理式醫療計劃拒絕您的服務的決定提出上訴，您首先必須向您的計劃提出上訴，稱為計劃上訴，有時也稱為內部上訴。 您有 60 天的時間從初始不利裁決通知發出之日起申請計劃上訴。  

有關如何請求計劃上訴的說明包含在初始不利裁決通知中。  

• 您可以請您的提供者、家庭成員、律師或您信任的任何其他人幫助您進行上訴，您只需在上訴表上給予他們書面許可即可。
• 您可以在上訴中包含其他信息或文書工作，例如您的醫生解釋您為什麼需要該服務的信函、醫療記錄、X 光片等。
• 您也可以要求本計劃向您提供您的案件檔案副本以及標準、指導、法律和構成其決定基礎的任何其他信息。 通過致電您的計劃索取此信息。
• 請記住保留您提交的所有內容的副本，並寫下您在此過程中與之交談的每個人的姓名。

如果您的需求很緊急，您可以要求“快速通道”上訴。

您的計劃必須在收到您的上訴請求後 30 天內做出決定。 如果您要求快速處理上訴，您的計劃必須在 72 小時內做出決定。

如果我失去了我的計劃上訴怎麼辦？

如果您的計劃上訴失敗，您將收到一封名為“最終不利裁決”的書面拒絕通知。 該通知將解釋計劃拒絕您的護理的原因，並為您提供對拒絕提出上訴的最後期限和說明。 

您有兩種選擇來對最終不利裁決提出上訴，即公平聽證會或外部上訴。

• 自最終不利裁決通知發出之日起，您有 120 天的時間要求舉行公平聽證會。 在公平聽證會上，行政法法官將審查您的 Medicaid 管理式醫療計劃的決定和您的證據，以確定您和您的提供者是否已證明您符合所需服務的事先授權標準。 行政法法官的決定是最終決定，並推翻計劃中的任何決定。 有關如何申請公平聽證會和公平聽證會流程的更多信息，請訪問此了解您的權利文件 點擊這裡.  
• 公平聽證會的替代方案是外部上訴。 僅當您的服務因某些原因被拒絕時，此上訴才可用，例如，如果計劃表明您的服務不是醫學上必要的、實驗性/調查性的或網絡外的。 您的最終不利裁決將說明您是否有權進行外部上訴。 自最終不利裁決通知發出之日起，您有 4 個月的時間申請外部上訴。 外部上訴完全在紙上完成。 它將由受過訓練的醫生的獨立外部評審員進行評審。 審查員將檢查您的證據和計劃的決定，以確定該計劃是否“以合理的醫療判斷行事”並符合您的“最佳利益”。 對於標准上訴，外部審查員將在 30 天內作出決定，對於加急上訴，將在 72 小時內作出決定。 如果您同時有公平聽證和外部上訴，則行政法法官在公平聽證中的決定將推翻任何外部上訴決定。 如需更多信息或提出外部上訴，請訪問金融服務部網站 點擊這裡.

如果您有 Medicaid 按服務收費並且 Medicaid 拒絕了您的服務，您對拒絕提出上訴的唯一選擇是要求舉行公平聽證會。 自拒絕通知之日起，您有 60 天的時間要求舉行公平聽證會。 在公平聽證會上，行政法法官將審查 Medicaid 的決定和您的證據，以確定您和您的提供者是否已證明您符合所需服務的事先授權標準。 行政法法官的決定是最終決定，並推翻 Medicaid 的任何決定。 有關如何申請公平聽證會和公平聽證會流程的更多信息，請訪問此了解您的權利文件 點擊這裡. 

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