健康與殘疾
您需要了解的有關紐約州醫療補助牙科保險範圍擴大的信息
由於法律援助協會在 Ciaramella訴麥克唐納, 針對醫療補助患者的根管、牙冠、牙植體和替換假牙的醫療補助牙科承保規則已發生變化。
為了更好地理解新規則和下面的答案，回顧一下可能會有所幫助 帶有牙齒編號的圖表.
一般問題
我可以在哪裡找到新規則？
新規則位於 紐約州醫療補助牙科手冊。 還有一個 指導文件 這有助於解釋新規則並給出範例。這兩份文件提供的資訊比本常見問題解答中提供的資訊更多。
新規則什麼時候生效？
2024 年 1 月 31 日
和解影響誰？
這些新規則適用於 21 歲及以上的醫療補助受益人，他們需要醫療補助覆蓋根管、牙冠、牙植體和替換假牙。 （對於 21 歲以下的人有不同的規則。）
和解適用於哪些服務？
在去看牙醫之前，我需要了解哪些關於新規則的資訊？
如果您最近沒有看過牙醫，請參閱此 有關如何獲得醫療補助福利的資源.
您也可以攜帶 指導文件 和您一起去看牙醫，以防您的牙醫不知道這些變化。
如果我在 31 年 2024 月 XNUMX 日之前請求這些服務會怎樣？
新規則僅適用於 31 年 2024 月 XNUMX 日或之後提交的請求。您應該要求您的牙醫重新提交請求，以便新規則適用。
如果您已就 31 年 2024 月 XNUMX 日之前要求的其中一項服務被拒絕提出上訴，那麼最好還是要求您的牙醫重新提交請求。但如果您願意，您仍然可以繼續上訴。公平聽證會的決定可能會命令醫療補助計劃根據新規則重新考慮該請求。不過，它也可能確認舊規則下的否認。外部上訴可以推翻駁回或維持駁回。
請參閱此資源以獲取有關以下內容的更多信息 醫療補助上訴.
冠
牙冠是否受醫療補助覆蓋？
自 31 年 2024 月 XNUMX 日起，如有醫療需要，牙冠將享有醫療補助。
何時認為牙冠具有醫療必要性？
在決定牙冠是否具有醫療必要性時， 醫療補助 審查者應考慮一系列因素。 你們不必見面 所有的 這些因素:
- 您有記錄的健康狀況 每 使得拔牙變得不可能或危險.
- 皇冠是 需要將假牙固定到位。
如果牙齒是門牙（牙齒#6，7，8，9，10，11，22，23，24，25，26，27），以下附加因素 將 使錶冠更有可能被覆蓋:
- 健康 牙齒周圍的牙齦和下顎骨 整體來說還是不錯的.
- 您已遵循牙醫關於如何照顧牙齒的說明.
- 牙齒保住的機會很大d.
- 問題無法透過填充來解決.
如果牙齒是後牙（牙齒 # 1, 2，3，4， 5，12，13，14，15，16，17， 18，19，20，21， 28，29，30，31， 32), 以下附加因素 將 使錶冠更有可能被覆蓋:
- 牙齒周圍的牙齦和下顎骨整體健康狀況良好.
- Y您已遵循牙醫關於如何照顧牙齒的說明.
- 牙齒保住的機會很大.
- 問題無法解決 帶有填充物。
- 你有 四對後牙 當你咬下去時的觸感。
- 如果 背部 牙齒是臼齒 (牙齒#12， 3，14，15，16，17，18，19，3031， 32), 一個皇冠 是有必要維持的 a 功能性or 平衡咬合。
- 智齒上的牙冠（牙齒 #1, 16, 32, 17) 如果牙齒移動了，可能會被覆蓋 in 到 a的位置 或第二 磨牙。
我的牙冠會因為我的牙齒太多而被拒絕嗎？
不。需要注意的是，不應僅僅因為您嘴裡的牙齒太多而拒絕做牙冠。這條規則被稱為「8 點接觸規則」。它不再適用於牙冠。
牙冠將在有 8 個或更多接觸點的地方被覆蓋，除非有
是需要拔牙的一個原因。
根管治療
根管治療是否屬於醫療補助範圍？
自 31 年 2024 月 XNUMX 日起，根管治療在醫療需要時納入醫療補助範圍。
何時認為根管治療在醫學上是必要的？
在決定根管治療在醫學上是否必要時，審查者應考慮一系列因素。您不必滿足所有這些因素：
- 您的健康狀況有記錄，導致拔牙不可能或有危險。
- 需要根管來將假牙固定到位。
如果牙齒是門牙（#6, 7, 8, 9, 10,11, 22, 23, 24, 25, 26,27），以下附加因素將使得根管治療的可能性更大涵蓋：
- 牙齒周圍的牙齦和下顎骨健康狀況良好。
- 您遵循牙醫關於如何照顧牙齒的說明。
- 這個問題不能透過填充來解決。
- 牙齒保住的機會很大。
若牙齒為後牙（牙齒#1） ，以下附加因素將使根管更有可能被覆蓋：
- 牙齒周圍的牙齦和下顎骨的健康狀況大致良好。
- 您已遵循牙醫關於如何照顧牙齒的說明。
- 牙齒保住的機會很大。
- 您有四對後牙，當您咬合時，它們會相互接觸。
- 如果後牙是臼齒（#1、2、3、14、15、16、17、18,19、30、31、32、XNUMX 號牙齒），則需要根管治療以維持功能性或平衡性咬合。
- 如果智齒（1、16、32、17 號牙齒）已移動至第一或第二臼齒位置，則可以覆蓋智齒上的根管。
我的根管治療會因為牙齒太多而被拒絕嗎？
不可以。需要注意的是，不應僅僅因為口腔中的牙齒過多而拒絕根管治療。這條規則被稱為「8 點接觸規則」。它不再適用於根管治療。
除非有需要拔牙的原因，否則有 8 個或更多接觸點的根管將被覆蓋。
牙冠加長
替換假牙
關於更換遺失、破損或被竊的假牙，我需要了解哪些資訊？
自 31 年 2024 月 XNUMX 日起，享有醫療補助的患者更換假牙的規則已發生變化。當醫療需要時，更換假牙由醫療補助計劃承保。
我多久可以更換假牙？
紐約醫療補助計劃將每 8 年更換一次假牙。如果您需要在 8 年前更換它們，您的牙醫必須填寫 注冊表格 解釋為什麼您需要更換假牙。
如果我在過去 8 年內已經更換過一次假牙，我該怎麼辦？
如果您在過去 8 年內已經更換過一次假牙並且需要再次更換，您的牙醫需要填寫 注冊表格 解釋為什麼您需要更換假牙，並解釋為防止將來需要更換而採取的措施。
人工植牙
關於植牙我需要了解哪些資訊？
自 31 年 2024 月 XNUMX 日起，有關醫療補助患者植牙的規則已發生變化。在許多情況下，當醫療需要時，醫療補助會承保植牙。
什麼時候植牙被認為有醫療必要性？
在決定植牙是否具有醫療必要性時，審查員將考慮完整的治療計劃和 注冊表格 由您的牙醫提交，其中包括：
- 您的病史
- 目前的醫療狀況
- 目前服用的藥物
- 解釋為什麼不能戴假牙
- 關於您為何需要植入物的任何解釋
醫療補助計劃將根據您缺失的牙齒數量和牙齒類型來審查您不能佩戴假牙的原因的解釋。這是因為您第一副假牙的醫療補助核保規則沒有改變。如果您的口腔後部沒有 4 組上下牙齒相互接觸，或者您缺少頂部的一顆牙齒或底部的兩顆門牙，則 Medicaid 將承保假牙。
拒絕承保
如果我的根管治療、牙冠、植牙或替換假牙的醫療補助計劃被拒絕，我該怎麼辦？
請參閱此資源以獲取有關信息 對醫療補助計劃被拒絕提出上訴。
為什麼我的通知說承保被拒絕，因為牙科護理“不是承保服務”或“不是承保福利”？
如果您的要求是根管治療、牙冠、替換假牙或植牙，而被拒絕的卻說這不屬於承保福利，則此通知是錯誤的。
請聯絡衛生部對計劃中的此通知進行投訴。
電話：800 206-8125
Email: Managedcarecomplaint@health.ny.gov
郵寄：NYS Department of Health, Managed Care Complaint Unit, OHIP DHPCO 1CP-1609, Albany, NY 12237
這個聯絡方式可以找到 點擊這裡.
該計劃應再次發送通知。新的通知可能仍然是拒絕，但不能拒絕，因為這些服務不屬於承保福利範圍。
您必須在期限內提出上訴。
我已經為這些牙科服務自付費用的錢可以退還嗎？
新規則僅適用於未來。您所花的錢將不會被償還
在新規則生效（31 年 2024 月 XNUMX 日）之前您收到的服務需自付費用。
我如何獲得醫療補助被拒絕的幫助？
請聯絡法律援助協會的福利援助熱線，週一至週五上午 10:00 至下午 3:00，電話：888-663-6680。
免責聲明
本文件中的信息由法律援助協會編制，僅供參考，並非法律建議。 此信息無意創建，接收它也不構成律師-客戶關係。 在沒有聘請專業法律顧問的情況下，您不應根據任何信息採取行動。
上次更新時間：12年2025月XNUMX日
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