Para comenzar el proceso de obtener servicios de atención médica utilizando su Medicaid, lo primero que debe saber es si obtiene su Medicaid directamente a través de la ciudad o el estado, llamado "Medicaid de pago por servicio" o "Medicaid directo", o si obtener su Medicaid a través de un plan de seguro de salud privado, llamado “plan de atención administrada de Medicaid”.  

Puedes resolver esto por:

• Comprobación de su(s) tarjeta(s) de Medicaid. ¿Tiene una tarjeta que dice un nombre de plan como Emblem Health, Healthfirst o United Healthcare? Si lo hace, entonces tiene Medicaid a través de un plan de atención administrada. 

Si la única tarjeta de Medicaid que usa es una tarjeta de beneficios del estado de Nueva York, probablemente tenga Medicaid de tarifa por servicio o puro. Debe tener una tarjeta que se parezca a una de las siguientes tarjetas, incluso si también tiene una tarjeta del plan. NOTA: Si también recibe asistencia en efectivo y/o SNAP (también conocidos como cupones de alimentos), también usa esta tarjeta para esos beneficios.

• Llamando al Estado de Salud de Nueva York al 1-855-355-5777 o a la Línea de Ayuda de Medicaid de la Administración de Recursos Humanos de la Ciudad de Nueva York al 888-692-6116. Pregunte si está inscrito en un plan de atención administrada de Medicaid. Si le dicen que está inscrito en un plan, asegúrese de preguntar cuál y obtenga el número de teléfono del plan.

Un plan de atención administrada de Medicaid es un plan de seguro de salud privado que trabaja con un grupo de médicos, clínicas, hospitales y farmacias para brindarle atención. Esto se llama una “red”. Solo puede consultar a estos médicos "dentro de la red" en la mayoría de las circunstancias.

Deberá elegir a uno de los médicos del plan de salud para que sea su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP le brindará la mayor parte de su atención. Es posible que necesite una referencia de su PCP para ver a un especialista y para otros servicios.

Ya sea que obtenga su Medicaid a través de un plan de atención administrada o pago por servicio, Medicaid paga todos los servicios cubiertos médicamente necesarios, incluidos: 

• Hospitalización
• Atención ambulatoria
• Cuidado de la salud mental
• Terapia física
• Pruebas de diagnóstico
• Equipo médico duradero (sillas de ruedas, aparatos ortopédicos, ciertos suministros médicos, etc.)
• Medicamentos con receta
• Cuidado prenatal
• Atención domiciliaria y atención domiciliaria
• cuidado dental limitado
• Transporte a citas médicas.

Si acude a un proveedor que acepta su Medicaid, solo se le pueden cobrar copagos limitados por los servicios de atención médica que están cubiertos por Medicaid. Algunos de estos copagos incluyen:

• Visitas a la Clínica: $3.00
• Pruebas de laboratorio: $0.50
• Medicamentos recetados: $1.00-$3.00
• Suministros Médicos: $1.00
• Estadías en el hospital para pacientes internados: $25.00
• Sala de Emergencias: $3.00

Un proveedor puede enviarle una factura por cualquier monto impago, pero un proveedor no puede negarse a brindarle un servicio de atención médica si no puede pagar el copago o si tiene un saldo pendiente de una visita anterior.

Hay varias maneras de encontrar un proveedor de atención médica en su área que acepte su plan de Medicaid:

• Si usted tiene una Plan de atención administrada de Medicaid:
  • Llame al número de servicios para miembros que figura en su tarjeta de seguro, dígales qué tipo de proveedor está buscando (como un médico de atención primaria, dentista, farmacia u otro especialista) y pídales que le envíen una lista de proveedores dentro de la red en su área o si tienen una búsqueda de proveedores en línea que puede usar. También puede preguntar a servicios para miembros si hay proveedores específicos en la red de su plan. 
  • El estado de Nueva York tiene una herramienta de "Búsqueda" de proveedores que puede usar para buscar proveedores dentro de la red. Ve a la sitio web,  e ingrese su compañía de seguro médico, plan de salud, código postal y la cantidad de millas que está dispuesto a viajar hasta este médico. Haga clic en "Búsqueda avanzada" para incluir un tipo específico de médico (como un médico de atención primaria, un dentista u otro especialista).
  • NOTA: Debe obtener una remisión de su proveedor de atención primaria antes de acudir a un especialista.
• Si aún Medicaid de pago por servicio:
  • Puede ver a cualquier proveedor que acepte pago por servicio de Medicaid. Para encontrar proveedores que acepten Medicaid de pago por servicio, use la herramienta de búsqueda de proveedores del estado de Nueva York en este sitio web.

Siempre llame al médico antes de programar una cita para confirmar que aceptan su Medicaid.

Si su plan de atención administrada de Medicaid dice que debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) y ya tiene un proveedor dentro de la red que desea que sea su proveedor principal, todo lo que tiene que hacer es llamar a su plan y darles la nombre e información de contacto de ese proveedor.  

Si necesita encontrar un proveedor que quiera que sea su PCP, siga los pasos anteriores para encontrar un proveedor dentro de la red, llame al consultorio del proveedor para asegurarse de que esté aceptando nuevos pacientes y luego llame a su plan y bríndeles la nombre e información de contacto de ese proveedor como su nuevo PCP.  

Puede cambiar su PCP en cualquier momento llamando a su plan y brindándoles el nombre y la información de su nuevo proveedor de elección.  

Recuerde, siempre debe elegir un proveedor dentro de la red. Si no elige su propio PCP, su plan puede asignarle uno.

Haga una cita con su médico. Asegúrese de traer su(s) tarjeta(s) de Medicaid y cualquier otra tarjeta de seguro que tenga a la cita y entrégueselas a la recepcionista de la oficina antes de su visita. Llevar todas sus tarjetas de seguro con usted y entregarlas en la oficina antes de cada visita ayuda a protegerlo de que le facturen accidentalmente. 

Si su médico decide que necesita un servicio de atención médica, como una cirugía, un medicamento recetado o un empaste dental, Medicaid puede aceptar pagar el servicio sin demora ni papeleo adicional. Pero algunos servicios requieren autorización previa, también llamada aprobación previa, antes de que Medicaid acepte pagarlos.

Algunos servicios de atención médica están cubiertos por Medicaid, pero solo si su proveedor demuestra que cumple con ciertos criterios. Esto se llama autorización previa, también llamada aprobación previa. Si un servicio de atención médica requiere autorización previa, su proveedor debe obtener el permiso de su plan de atención administrada de Medicaid o de pago por servicio de Medicaid. antes brindándole la atención o los medicamentos que necesita. Si su proveedor no obtiene este permiso, es posible que Medicaid no lo pague.

Los servicios cubiertos por Medicaid que requieren autorización previa se enumeran en su Manual para miembros de atención administrada de Medicaid. Si su proveedor le dice que un servicio no está cubierto o requiere autorización previa, también puede llamar a su plan y preguntar.

Si un servicio de atención médica requiere autorización previa, su plan de atención administrada o el Departamento de Salud del Estado tendrán criterios o estándares que debe demostrar que cumple para poder obtener el servicio de atención médica de Medicaid. Por ejemplo, es posible que su plan solo cubra un medicamento de marca más costoso si su médico puede demostrar por qué un medicamento genérico menos costoso no funciona tan bien para usted. A menudo, se requiere que los médicos demuestren que el servicio que necesita es “médicamente necesario” para usted. Esto significa que su médico debe mostrar cómo el servicio es necesario para tratar su condición médica que le está causando problemas. Por ejemplo, Medicaid solo “autorizará” y pagará los servicios de atención domiciliaria para usted si un médico puede demostrar que usted no puede realizar las actividades de la vida diaria por su cuenta.

Si un servicio que necesita requiere autorización previa, su proveedor debe preguntarle a su plan o Medicaid de pago por servicio qué criterios debe cumplir para obtener la aprobación del servicio. Luego, su proveedor debe enviar una solicitud de autorización previa al plan o al pago por servicio de Medicaid explicando por qué y cómo cumple con esos estándares. Su médico debe incluir cualquier documentación médica y registros que ayuden a probar este punto.  

Si una demora en recibir el servicio solicitado dañaría gravemente su vida o su salud, su proveedor debe tomar nota de esto y solicitar una "revisión acelerada".

Después de que su proveedor envíe una solicitud de autorización previa, Medicaid debe tomar una decisión dentro de tres dias laborales de recibir toda la información necesaria.  

Si su proveedor solicitó y su Medicaid concedió una revisión acelerada, Medicaid debe tomar una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud.  

Medicaid puede extender estos plazos hasta 14 días calendario si se necesita más información de usted o de su proveedor para tomar una decisión.

Si Medicaid aprueba su solicitud, recibirá un aviso por escrito de la aprobación por correo. Su proveedor también recibirá un aviso de la aprobación. Dependiendo de cómo su proveedor reciba los avisos, pueden recibirlos por correo o electrónicamente.

• Si usted tiene una Plan de atención administrada de Medicaid y su plan deniega su solicitud, recibirá un aviso de denegación por escrito por correo llamado "Determinación adversa inicial". Este aviso explicará por qué el plan negó su atención y le dará una fecha límite e instrucciones para apelar la denegación. Su proveedor también recibirá un aviso de la denegación. Dependiendo de cómo su proveedor reciba los avisos, pueden recibirlos por correo o electrónicamente.
• Si aún Medicaid de pago por servicio y Medicaid deniega su solicitud, recibirá un aviso de denegación por escrito por correo. Este aviso explicará por qué Medicaid negó su atención y le dará una fecha límite e instrucciones para apelar la denegación. Su proveedor también recibirá un aviso de la denegación. Dependiendo de cómo su proveedor reciba los avisos, pueden recibirlos por correo o electrónicamente.

Apelación del plan

Si desea apelar la decisión de su plan de atención administrada de Medicaid de denegar su servicio, primero debe presentar una apelación ante su plan llamada Apelación del plan, a veces también llamada apelación interna. Tiene 60 días a partir de la fecha del aviso de determinación adversa inicial para solicitar una apelación del plan.  

Las instrucciones sobre cómo solicitar la apelación del plan se incluyen en el aviso de determinación adversa inicial.  

• Puede pedirle a su proveedor, a un familiar, a un abogado o a cualquier otra persona de su confianza que lo ayude con la apelación, solo tiene que darles permiso por escrito en el formulario de apelación.
• Puede incluir información o documentación adicional con su apelación, como cartas de sus médicos que explican por qué necesita el servicio, registros médicos, radiografías y más.
• También puede pedirle al plan que le proporcione copias del expediente de su caso y los criterios, orientación, leyes y cualquier otra información que formó la base de su decisión. Solicite esta información llamando a su plan.
• Recuerde guardar copias de todo lo que envíe y anote los nombres de todas las personas con las que hable en el proceso.

Si su necesidad es urgente, puede solicitar una apelación de "vía rápida".

Su plan debe tomar una decisión dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud de apelación. Si solicitó que se acelere la apelación, su plan debe tomar una decisión dentro de las 72 horas.

¿Qué sucede si pierdo mi apelación del plan?

Si pierde su Apelación del plan, recibirá un aviso de denegación por escrito por correo llamado "Determinación adversa final". Este aviso explicará por qué el plan negó su atención y le dará una fecha límite e instrucciones para apelar la denegación. 

Tiene dos opciones para apelar la Determinación Adversa Final, una Audiencia Justa o una Apelación Externa.

• Tiene 120 días a partir de la fecha del aviso de Determinación adversa final para solicitar una audiencia imparcial. En una audiencia imparcial, un juez de derecho administrativo revisará la decisión de su plan de atención administrada de Medicaid y su evidencia para determinar si usted y su proveedor demostraron que cumple con los estándares de autorización previa para el servicio que necesita. Una decisión del Juez de Derecho Administrativo es final y anula cualquier decisión del plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar una audiencia imparcial y el proceso de audiencia imparcial, consulte este documento Conozca sus derechos. aquí.  
• Una alternativa a una audiencia imparcial es una apelación externa. Esta apelación solo está disponible si su servicio fue denegado por ciertas razones, por ejemplo, si el plan dijo que su servicio no era médicamente necesario, experimental/de investigación o fuera de la red. Su Determinación Adversa Final indicará si tiene o no derecho a una Apelación Externa. Tiene 4 meses a partir de la fecha del aviso de Determinación adversa final para solicitar una Apelación externa. Una apelación externa se completa completamente en papel. Será revisado por un revisor externo independiente que es un médico capacitado. El revisor examinará su evidencia y la decisión del plan para determinar si el plan “actuó de manera razonable y con buen juicio médico” y en su “mejor interés”. El revisor externo emitirá una decisión dentro de los 30 días para una apelación estándar o 72 horas para una apelación acelerada. Si tiene tanto una Audiencia justa como una Apelación externa, la decisión del Juez de derecho administrativo en la Audiencia justa anula cualquier decisión de Apelación externa. Para obtener más información o para presentar una Apelación externa, visite el sitio web del Departamento de Servicios Financieros aquí.

Si tiene pago por servicio de Medicaid y Medicaid ha denegado su servicio, su única opción para apelar la denegación es solicitar una audiencia imparcial. Tiene 60 días a partir de la fecha del aviso de denegación para solicitar una audiencia imparcial. En una audiencia imparcial, un juez de derecho administrativo revisará la decisión de Medicaid y su evidencia para determinar si usted y su proveedor demostraron que cumple con los estándares de autorización previa para el servicio que necesita. La decisión del juez de derecho administrativo es final y anula cualquier decisión de Medicaid. Para obtener más información sobre cómo solicitar una audiencia imparcial y el proceso de audiencia imparcial, consulte este documento Conozca sus derechos. aquí. 

La información en este documento ha sido preparada por The Legal Aid Society solo con fines informativos y no es un consejo legal. Esta información no pretende crear, y recibirla no constituye, una relación abogado-cliente. No debe actuar sobre ninguna información sin contratar un asesor legal profesional.